電視胸腔鏡手術在結核性膿胸外科治療中的價值

【摘要】 目的 通過與傳統開胸手術的對比，探討胸腔鏡手術在結核性膿胸外科治療中的價值。方法 2005年6月～2010年6月筆者對66例結核性膿胸患者，進行了膿胸清除并纖維板剝脫術，根據手術方式分為胸腔鏡組（A組n19）、胸腔鏡輔助小切口組（B組n26），傳統開胸組（C組n21），對各組多項數據進行回顧性分析比較。結果 A組在手術時間、術中出血量、術后帶管時間、住院時間上均少于C組；B組在術后帶管時間、住院時間上少于C組。結論 電視胸腔鏡外科治療結核性膿胸，創傷小、療效好、療程短，VATS輔助小切口療效近似VATS。

【關鍵詞】 結核性膿胸; 電視胸腔鏡手術; 胸腔鏡小切口手術

The role of Video-ssisted thoracic surgery in treatment of tuberculous empyema WANG Jian，WANG Zheng，LIN Shao-lin，YANG Lin，QIAO Kun. Shenzhen People's Hospital，Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020， China

【Abstract】 Objective To evaluate the value of video - assisted thoracic surgery （VATS） in the treatment of tuberculous empyema according to the compare with the conventional thoracotomy.Methods From June 2005 to June 2010，Sixty-six patients with tuberculous empyema were treated by VATS （ GroupA，n19）、VATS mini-incision （ GroupB，n26） and conventional therapy（ Group C，n21）. Postoperative parameters of the three groups were reviewed retrospectively.Results The operational time， blood loss， chest tube drainage and hospitalization in Group A was shorter than those in Group C，chest tube drainage and hospitalization in Group B was shorter than those in Group C.Conclusion VATS for empyema is efficacious and less traumatic， and the duration of treatment was short. VATS mini-incision is efficacious like VATS.

【Key word】 Tuberculous empyema； Video - assisted thoracospic surgery； VATS mini-incision

分析比較了2005年6月～2010年7月筆者所在醫院接受了電視胸腔鏡（VATS）胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸的45例患者及傳統開胸胸膜纖維板剝脫術治療的21例患者，探討VATS手術在肺結核外科治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將病例分為三組，VATS組（A組）19例，其中男13例，女6例，年齡9～61歲，平均31.4歲，病程1月～12月；VATS輔助組（B組）26例，其中男16例，女10例，年齡9～69歲，平均35.5歲，病程1月～4年；傳統開胸組（C組）21例，其中男16例，女5例，年齡19～45歲，平均33.1歲，病程1月～5年。所有病例術后病理均診斷為結核性膿胸。均經3周以上正規抗結核治療，全身中毒癥狀得到控制，無支氣管胸膜瘺，肺內病變穩定，痰結核分支桿菌涂片陰性。術前均經正側位胸片和胸部CT檢查，大部分行纖維支氣管鏡檢查，排除肺部惡性腫瘤及氣管內膜結核，心肺功能經術前評估可耐受全麻和單肺通氣。

1.2 治療方法 全部病例均采用氣管內靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管。患者取健側臥位，單肺通氣。A組于患側腋中線第6、7肋間作1.5 cm切口作為置鏡口，置入戳卡后進行胸腔鏡探查，在胸腔鏡監測下選擇操作口，一般選擇腋前線第4～6肋間，作3～4 cm切口，進入吸引器吸盡膿液，清理膿苔，并反復清洗膿腔，部分膿液送檢做細菌學檢查（包括細菌、真菌及分枝桿菌）。以吸引器或電刀分離胸腔粘連。使用電刀和刮匙將壁層胸膜纖維板剝離，將臟層胸膜纖維板從肺表面剝離。如果手術操作有困難，不能在鏡下完成全部剝脫，或術中大量出血需止血，則將切口延長至5～8 cm，在部分直視下完成剝脫，B組患者基本屬于此類情況。使用可吸收無損傷縫線修補肺表面的破口，如破口較大可考慮使用直線切割縫合器修補。最后再次沖洗胸腔，在原手術置鏡口留置胸管，確認肺復張良好后關胸。

1.3 統計學方法 所得數據以均數±標準差表示，兩兩均數比較采用t檢驗。

2 結果

各組患者均無手術死亡。66例均行了膿胸清除及胸膜纖維板剝脫術。A組手術時間為（136.4±88.7） min，術中出血量為（173.4±55.8） ml，術后帶管時間為（5.9±3.8） d，術后住院時間為（12.2±5.4） d，四項數據與C組比較，均有顯著性差異（P<0.01），見表1；B組手術時間為（262.3±88.5） min，術中出血量為（412.6±220.2） ml，與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但術后帶管時間（7.8±3.8） d，術后住院時間（14.1±7.3） d較C組短（P<0.05），見表2。

因粘連致密術程困難，B組、C組各有兩例術中出血超過1000 ml。術后最主要的并發癥為肺漏氣、滲血、包裹性積液。A組術后肺漏氣1例，B組術后包裹性積液2例，C組肺漏氣1例及包裹性積液1例。術后無1例因胸腔廣泛滲血再次手術止血。所有病例術后病理報告均為結核性膿胸。術后予繼續抗結核治療6月以上，隨訪6月～2年，未出現繼發性血胸、支氣管胸膜瘺、膿胸復發、呼吸功能衰竭及結核播散等嚴重并發癥。

表1 A、C兩組患者膿胸治療結果比較（x±s）

表2 B、C兩組患者膿胸治療結果比較（x±s）

3 討論

結核性膿胸內科保守治療難以治愈，應盡早選擇外科手術治療^［1］。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）由于創傷小、恢復快，讓更多的患者愿意接受手術，能夠接受手術，能夠在輕損傷、低并發癥、快速康復的手術中充分獲益。相對于胸廓成型術、胸膜肺切除術等術式，胸膜纖維板剝脫術在膿胸手術中具有創傷小，能較好的保持胸廓的完美性，最大限度保護和改善肺功能等優點^［2］。因此VATS胸膜纖維板剝脫術在治療膿胸上是小創傷與好療效的最佳組合。以往國內微創胸外科專家認為，早期結核性膿胸屬于胸腔鏡治療胸部結核的適應證，而慢性結核性膿胸需施行胸膜纖維板剝脫術者為禁忌證^［3］。隨著胸腔鏡技術的應用和普及，一些絕對的禁忌在逐漸打破，參照美國胸科協會（ATS）的分期，Ⅰ、Ⅱ期病例和部分Ⅲ期病例均可作為VATS治療結核性膿胸的手術適應證，并提倡早期行手術治療，手術難度相對小^［4］。國外亦有文獻報道，VATS治療膿胸安全、有效，而且可以縮短住院時間、快速康復^［5］。當然仍有一些情況不宜實施VATS手術，病程在12個月以上；患者身體狀況不能實施雙腔氣管插管麻醉；肺內存在廣泛破壞性病變不適合胸膜纖維板剝脫；CT顯示胸膜纖維板已經侵入肺實質，胸膜纖維板無法剝脫，手術后肺不能完全膨脹^［6］。

本研究病例均為結核性膿胸行纖維板剝脫術者。A組較C組手術時間短，出血量少，術后帶管時間短，術后住院時間短。而B組手術時間，出血量方面與C組無明顯差異，但術后帶管時間，術后住院時間均短于C組。A組患者通常病程較短，病變程度較輕，術中、術后數據優于C組缺乏足夠說服力。而B組病例多是經VATS胸腔探查后，考慮病變較嚴重，解剖結構復雜，而改行VATS輔助小切口手術。其并不意味VATS手術的失敗，而是VATS手術的另一形式，與中轉開胸是不同的。B、C兩組病程時間及病變嚴重程度相近，因此B組在反應手術過程的兩項數據（手術時間、術中出血）上與C組無差異，但憑借其創傷小的優點，患者術后疼痛輕，早期呼吸鍛煉，從而加強引流、幫助肺復張，獲得更佳的預后。

對于某些結核性膿胸膿腔大、胸膜腔嚴重粘連、胸廓變形、肺內有空洞性病變或伴有支氣管胸膜瘺等病例仍需行開胸手術或胸改術，但VATS手術在結核性膿胸治療中的適用范圍不斷擴大，即便因病變復雜無法進行全胸腔鏡手術時，也可選擇VATS輔助小切口，可以最大限度地減輕創傷，獲得更佳的療效。

參 考 文 獻

［1］ 張建東，劉尚春，王東平，等.492例結核性膿胸的外科治療.中華胸心血管外科雜志，2003，19（6）:370.

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［3］ 王俊.胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜.北京:人民衛生出版社，2003:51-52.

［4］ 張捷，柳倉生，丁偉，等.結核性膿胸的電視胸腔鏡外科治療.中國內鏡雜志，2004，10 （2）:47-49.

［5］ HOPE W W，B0LT0N W D，STEPHENSON J E，et al.The utility and timing of surgical intervention for parapneumonic empyema in the era of video-assisted thoracoscopy. Am Surg，2005，71（6）：512-514.

［6］ 張瑛，白舒，丁國強.電視胸腔鏡手術治療慢性膿胸12例.中國微創外科雜志，2008，8（7）:616-617.

（收稿日期：2011-02-23）

（本文編輯：郎威）