橈動脈穿刺行冠脈介入診療95例的護理體會

【關鍵詞】 心臟介入; 橈動脈穿刺; 護理

心臟導管介入術是近年來治療心血管疾病的重要手段。冠狀動脈造影術是診斷冠心病的金標準。股動脈途徑是心臟介入診療的經典途徑，股動脈內徑較大，不易痙攣，穿刺冠脈造影、支架植入操作比較方便。但由于股動脈解剖部位較深，術后可發生尿潴留、穿刺口出血、破潰感染，壓迫局部時可發生嚴重迷走神經反射性緩慢心率或低血壓、下肢靜脈血栓等并發癥，術后動脈鞘管需延遲4～6 h拔除，嚴格平臥12～24 h，增加了患者的痛苦。而經皮穿刺橈動脈的途徑，具有損傷小、止血迅速，患者無需制動臥床，減少了絕對臥床引起的尿潴留，腰酸背痛【sup】［1］【/sup】，穿刺部位出血等并發癥，恢復快，明顯縮短了住院時間，減少了醫療費用。故橈動脈途徑介入診療易被患者接受，并且越來越被廣大醫生所接受。2009年1月～2009年9月，筆者所在科室采用橈動脈途徑行冠狀動脈診療95例冠心病患者，效果滿意。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2009年1月～2009年9月，筆者所在科室經橈動脈行冠狀動脈造影術及冠脈介入治療（PCI）的患者95例，其中男59例，女36例；年齡43～94歲，平均（70±19.5）歲。穿刺全部成功，手術順利，術后無不良反應及并發癥發生。

2 高質量的術前準備是手術成功的前提。

2.1 術前常規行AIIEen試驗，結果均為陽性。

2.2 術前準備 （1）術前禁食3～6 h，但不禁藥，用少許水服藥；（2）完善相關檢查，備皮，更換手術衣；（3）碘過敏試驗陰性；（4）術前2～4 h使用18 G靜脈留置針建立左上肢或左下肢靜脈通路，保證靜脈通路暢通，以確保患者病情突然發生變化時及時給藥；（5）進導管室前排空膀胱。

2.3 健康宣教 了解患者的心理狀態，鼓勵患者用語言表達出感受，冠心病接受心臟介入的患者，均會產生不同程度的緊張、焦慮、恐懼不安等心理。有報道消極的心理應激可直接導致心肌氧自由基過度反應，從而影響手術過程和術后恢復情況【sup】［2］【/sup】。大量臨床觀察和研究均證明，患者術前的這種焦慮和恐懼將直接影響手術效果，而且這種負性情緒還容易引起并發癥【sup】［3］【/sup】。對此，根據患者的文化程度及心理素質類型采用不同的方法進行宣教。宣講內容包括：講解醫學知識，如心臟解剖結構、冠心病基本知識及常用的治療方法，術者姓名、職稱、手術的途徑、療效和必要性，術中、術后的注意事項，術后手腕制動的必要性及可能出現的并發癥。請成功介入的患者介紹經驗。解除患者的不良情緒，使患者產生安全感，增強其信心，保持最佳心理狀態配合。

3 穿刺方法

經橈動脈行冠狀動脈診療操作技術相對較難，特別是橈動脈血管細且容易痙攣。故穿刺應盡量做到一針見血。一旦穿刺過程中發生痙攣，避免強力進入，找出引起痙攣的原因很重要。通常舌下含服硝酸甘油，等待片刻后再行穿刺。盡量減少導管的刺激和應用長鞘管對于防止痙攣有幫助。如果術中發生了劇烈痙攣，一定要耐心，切忌用力拔除導管【sup】［4］【/sup】。為提高橈動脈穿刺的成功率，術前應觀察橈動脈和尺動脈的血液循環情況，穿刺前應進行Allen試驗。Allen試驗步驟：（1）術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；（2）囑患者反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；（3）松開對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10 s之內迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環，即Allen試驗陽性，可以經橈動脈進行介入治療，一旦橈動脈發生閉塞也不會出現缺血；相反，若10 s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗陰性【sup】［5］【/sup】，這表明手掌側支循環不良，不應選擇橈動脈行介入治療。結果本組95例患者均成功經橈動脈穿刺行冠脈介入診療。術畢拔除鞘管指壓穿刺點上方5～10 min后，用多層無菌紗布加壓包扎，預防皮下出血，無不良反應及并發癥發生。

4 術中護理

4.1 監護各項生命指標：密切觀察心電圖、動脈血壓、心律、呼吸的變化，密切觀察患者意識、關注患者的主訴，同時做好與醫生的手術配合，尤其在右冠狀動脈介入操作時更應密切觀察心電監護，發現異常及時報告醫生，并積極配合搶救。

4.2 介入治療多采用局部麻醉，患者始終處于清醒狀態下，語言的交流對患者是極大的安慰，是解除患者情緒緊張的一個重要途經。

4.3 護士注意力集中，反應靈敏，熟悉手術步驟及術者意圖，并具有獨立處理突發事件的能力，嚴密觀察患者術中可能出現的不良反應，對出現的異常情況采取及時的護理應急措施。準備好搶救設備及藥品，與術者密切配合，保證手術順利完成。

5 術后護理

5.1 觀察生命體征變化 患者返回病房后安置在心臟監護室，取舒適體位，手腕部制動。立即常規行十二導聯心電圖1次，以后根據病情而定。持續心電監測，嚴密監測患者神志、血壓、心率、心律、心電示波的變化，嚴密觀察是否有無惡性心律失常的發生，有無T波和ST段的心肌缺血改變及心肌再梗死的表現。持續的心電監護是預防和早期發現術后并發癥的主要措施【sup】［6］【/sup】。囑患者有胸痛等不適時及時告知值班醫生。

5.2 經皮冠狀動脈介入術（PCI）后，患者常規行低分子肝素鈣皮下注射和口服抗凝藥物，注意觀察有無出血傾向，定期監測出凝血時間。做好用藥指導。

5.3 水化治療，尤其對老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭的患者，應注意觀察有無造影劑引起的不良反應，囑患者多飲水，以促進造影劑排泄，觀察尿量情況。通常在介入治療前2～4 h，開始靜脈滴注生理鹽水，而高危人群在術前6 h就要開始靜脈滴注生理鹽水以糾正脫水，增加腎臟的灌流。補液持續至術后24 h。補液的速度不宜過快，根據心功能和尿量情況來調節滴速。

5.4 穿刺口及術側肢體的觀察。防止穿刺部位出血，彈力繃帶加壓包扎8～10 h，松緊合適，以剛能摸到遠端動脈搏動為準。如有水腫，適當抬高患側，促進血液回流。注意觀察傷口有無滲血、腫脹，皮膚青紫、瘀斑等，3 h內每30 min觀察1次，如無異常后每2～4 h觀察1次。如有異常，及時報告醫生查明原因并處理。

5.5 由于手術過程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血腫，囑患者避免劇烈運動，抬高患肢，右上肢肘關節取＜45°，屈曲位以促進靜脈回流，防止上肢腫脹。避免術后患側測量血壓和靜脈穿刺等操作。

5.6 預防感染，術前30 min合理使用抗生素以預防感染，一般為3 d。囑患者3 d內保持穿刺部位清潔干燥。95例患者中無一例發生感染。

5.7 患者術后通常會擔心手術效果及藥物不良反應等。教育患者積極配合術后護理，對術后可能出現的藥物反應及并發癥給予耐心細致的解釋和指導。幫助他們認識自己的病情，解除對疾病的壓力，保持樂觀的情緒。

6 出院指導

術后經過精心的護理，95例患者均擇期出院。介入治療后，患者需要冠心病康復治療。指導患者出院后適度鍛煉，飲食應控制總熱量，限制脂肪，控制食糖，攝入適量的蛋白質，適當增加膳食纖維攝入，多吃一些保護性食品。如洋蔥、大蒜、木耳、海帶、香菇、紫菜等。研究人員發現，大蒜和洋蔥含有精油，這是防治動脈粥樣硬化的有效成份。避免情緒激動、勞累，戒煙、限酒，積極治療相關疾病，定期來院體檢，按醫囑堅持服藥。

7 討論

經股動脈穿刺行冠狀動脈造影術心臟介入檢查和治療時，穿刺成功率相對復雜病變手術成功率高，但血管并發癥多；特別是老年患者長時間臥床，下肢靜脈受壓迫，可能并發血栓形成和肺栓塞等并發癥【sup】［7］【/sup】，而且腹股溝處皮膚組織疏松，難于止血，易形成皮下血腫、股動脈夾層瘤；拔鞘管時易出現神經反射性反應，發生低血壓、心率緩慢，往往短時間內出現低血容量性休克癥狀，甚至心搏驟停，心臟介入手術中過度的血管迷走神經反射是極其危險的并發癥之一【sup】［8］【/sup】，術后還需平臥12 h以上，下肢制動12 h易引起腰酸背痛【sup】［1］【/sup】；患者不習慣床上排便易引起尿潴留、便秘等。經橈動脈穿刺與經股動脈穿刺介入治療冠心病，療效無明顯差異，而且經橈動脈途徑穿刺具有術后體位自由、穿刺部位出血少、穿刺點便于加壓包扎、傷口不易感染、降低患者創傷程度，提高了住院質量和生活質量，減少了醫療費用的優點。使越來越多的患者受益。所以經橈動脈行冠狀動脈診療是經股動脈很好的替代途徑。但對于橈動脈搏動不明顯、Allen試驗陰性、估計為復雜病變的，為確保患者的安全，不宜選擇橈動脈途徑替代，應直接行股動脈途徑。

參 考 文 獻

［1］ 嚴毓勤.經橈動脈的冠狀動脈成形術.國外醫學#8226;心血管疾病學分冊，1995，22（5）：299-300.

［2］ 劉幼碩，屈曉冰，胡敏，等.長期心理應激對老年心肌脂質過氧化形成的促進作用.中國現代醫學雜志，1999，9（10）：27.

［3］ 陳華容，王惠蘭，黃永莉.心臟介入性診治患者術前心理分析及護理對策探討.瀘州醫學院學報，2007，30（4）：346-347.

［4］ 喬樹賓.經橈動脈途徑進行冠狀動脈腔內成形術和支架植入術.海南醫學，2002，13（12）：17.

［5］ 肖世南，馬晶，董衛鋒，等.經橈動脈途徑冠狀動脈造影體會.西北國防醫學雜志，2008，29（5）：391-392.

［6］ 楊省利，呂安林，蔚虎文，等.經橈動脈冠狀動脈介入診治患者的護理.護理學雜志，2005，20（1）：21-23.

［7］ 黃曉云，張代娣，史玉露，等.經橈動脈行冠狀動脈介入30例圍手術期的護理.海南醫學，2009，20（3）：76.

［8］ 馬長生，蓋魯粵.介入心臟病學.北京：科學出版社，1998：1225.

（收稿日期：2011-02-09）

（本文編輯：梅宏偉）