冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術患者的圍術期護理

【摘要】 目的 總結冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術患者的圍術期護理。方法 對20例冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術的患者進行精心的術前、術中、術后護理。結果 本組患者均順利完成手術，圍術期均無并發癥發生，切口愈合良好，心功能恢復，均康復出院。結論 高質量的圍術期護理是冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術成功的重要保證。

【關鍵詞】 冠狀動脈旁路移植術； 心臟瓣膜置換術； 圍術期護理

同期行冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜置換術是治療冠心病合并瓣膜病變的有效方法。此類患者年齡大、病史長、病情重、且往往合并其他慢性疾病，手術風險非常大，其手術早期死亡率高達5.9%～19.5%【sup】［1］【/sup】，圍術期的護理質量至關重要。筆者所在醫院在2009年2月～2010年1月共施行冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術20例，恢復良好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者20例，男12例，女8例，年齡54～72歲，其中60歲以上16例。合并高血壓10例，合并糖尿病4例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫3例，其余3例術前存在房顫。術前選擇冠狀動脈造影和心臟彩超明確病變部位，評估心功能。按NYHA心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。20例均在全麻低溫體外循環下進行手術，取胸骨正中切口，其中9例取大隱靜脈做血管橋，6例取乳內動脈做血管橋，5例同時取大隱靜脈和乳內動脈做血管橋；術中行二尖瓣、主動脈瓣置換加前降支、對角支序貫搭橋8例，主動脈瓣置換加前降支搭橋8例，二尖瓣置換加前降支搭橋4例。本組20例患者圍術期均無并發癥發生，切口愈合良好，心功能恢復，均康復出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者年齡高、病程長、病情重、心理負擔大，對手術期望值高，存在不同程度的焦慮失眠、食欲不振，術前減少患者的會客時間，給予口服鎮靜安眠藥，以減輕焦慮，保證良好睡眠；醫生、護士有針對性的給患者解釋病情、介紹醫院的技術力量、并給予積極的鼓勵，家屬及伴侶給予安慰，這些對穩定手術前患者的情緒，主動配合以及樂觀情緒等，都可起到明顯作用，甚至可減少手術后止痛藥的應用和術后譫妄的發生【sup】［2］【/sup】。

2.1.2 合并癥護理 確切了解病情做好術前檢查和化驗，積極治療和預防感染，合并高血壓、糖尿病者，術前積極治療控制血壓、血糖在滿意水平。本組患者病程長，營養差，術前給予加強營養提高機體的免疫力。

2.1.3 改善心功能 本組患者心功能差，術前根據醫囑給予強心利尿、擴血管和極化液等藥物，間斷低流量吸氧（流量l～2 L/min，30 min/次，3～4次/d），改善心功能和增加心臟儲備，限制患者活動，保持環境安靜和整潔，利于放松心情。

2.1.4 術前宣教 對本組10例吸煙患者告知戒煙的必要性，指導其術前戒煙。病區護士術前告知患者術后要進監護室，并指導患者學會術后必須施行的活動，如有效的咳嗽、深呼吸、學會床上大小便、翻身及肢體運動，以減少術后并發癥。教會簡單的動作表達，便于在氣管插管期間與醫護人員的溝通。告知避免情緒激動的重要性，并要保護好取靜脈部位皮膚，避免輸液感染。術前1 d給予介紹手術過程，帶患者參觀監護室，并介紹監護室環境、儀器設備，使患者能夠消除術后的恐懼心理【sup】［3］【/sup】。

2.2 術后護理

2.2.1 心功能維護 本組患者年齡大，全身重要臟器儲備能力不足，心肌長期缺血，心功能差，術后易發生心律失常、低心排血量綜合征甚至圍術期心肌梗死。術后連續監測心電圖，密切觀察ST段變化，高度警惕因心肌缺血而導致發生圍術期心肌梗死【sup】［4］【/sup】，心率控制在80～100次/min，術后常規放置臨時起搏導線，心率低于70次/min，接臨時起搏器，設置心率80次/min，護士必須熟悉常見心律失常心電圖波形，發現異常及時匯報醫生。本組13例發生心律失常，其中6例為快速性房顫，應用洋地黃后恢復，7例為室性早搏，靜脈應用利多卡因后恢復竇性心律。術后連續監測血流動力學變化，術后注意控制輸液量和速度，根據胸引液、血紅蛋白、紅細胞比積、血壓、中心靜脈壓、尿量、末梢循環、心率等監測指標，及時補足有效循環血量，避免單位時間內輸入過多液體，其中術后24 h出入量維持負平衡，使用正性肌力藥和血管擴張藥物，注射泵按“μg/kg#8226;min”泵入；術后維持血紅蛋白在100 g/L左右，血壓控制在100～120/60～80 mm Hg，CVP 8～12 cm H【sub】2【/sub】O，尿量＞1 ml/kg#8226;h；應注意觀察患者有無血壓下降、四肢厥冷、青紫、少尿、血壓偏低、心音低鈍，可有心律失常、頸靜脈怒張、肺底濕音，心電圖示ST-T改變、Q-T間期延長、血二氧化碳結合力降低。心率增快、中心靜脈壓（CVP）降低、尿量減少、煩躁不安、出冷汗等為低心排血量綜合征癥狀【sup】［5］【/sup】。本組無一例發生低心排血量綜合征。

2.2.2 呼吸功能維護 本組患者術后常規呼吸機輔助通氣，嚴密監測血氧飽和度，根據病情和氧飽和度動態監測血氣和床邊胸片，并根據動脈血氣及肺功能等調整呼吸機模式和參數，保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音，聽到痰鳴音及時吸痰，吸痰幅度不應過大，時間不宜過長，每次不能超過15 s，并在吸痰前加大給氧濃度，以免缺氧。拔管后取半臥位，加強體療，霧化吸入，排痰儀，輔助患者咳痰，鼓勵早期活動，預防肺不張的發生。本組患者呼吸機使用時間19.30～42.30 h，平均（25±0.66） h，撤機后15例PO【sub】2【/sub】低，給予鼻導管或面罩吸氧，5例血PO【sub】2【/sub】低于60 mm Hg者給予無創呼吸機輔助呼吸12～18 h后改為面罩吸氧。無一例發生肺部感染和肺不張。

2.2.3 維持血鉀平衡 心臟瓣膜置換術后要求血清鉀維持在正常偏高水平（4.0～5.0 mmol/L），如相對偏低，易導致嚴重心律失常，若處理不當則帶來嚴重的影響，直接關系到手術的成敗。因此，預防心臟瓣膜置換術后血清鉀偏低及合理補鉀，在術后ICU的監護中顯得尤為重要【sup】［6］【/sup】，術后需密切監測血鉀。本組術后7例血鉀<4.0 mmol/L，分別為2.9 mmol/L和3.5 mmol/L，予以高濃度補鉀治療后【sup】［6］【/sup】，恢復至4.0～5.0 mmol/L之間。當血鉀＞5.0 mmol/L時需停止補鉀【sup】［7］【/sup】，本組無一例血鉀超過5.0 mmol/L。

2.2.4 腎功能和血糖維護 體外循環中，被破壞的紅細胞由尿中排出，術后需密切觀察并記錄每小時尿量，注意尿的顏色、性狀、量的變化【sup】［8］【/sup】。本組合并高血壓、糖尿病患者，圍術期維持動脈灌注壓在較高水平，這是預防術后發生腎功能不全的關鍵措施【sup】［2］【/sup】。本組病例動態監測腎功能，無一例發生腎功能不全。對本組3例血糖＞15.0 mmol/L的糖尿病者，予以胰島素微量泵治療，控制血糖在4.0～8.0 mmol/L【sup】［9］【/sup】，并每2～4小時1次測血糖。其余17例血糖均維持在正常范圍。

2.2.5 術后抗凝 在冠狀動脈搭橋術后1年內，中等劑量比低劑量口服的阿司匹林能更有效的降低移植血管的閉塞率【sup】［10］【/sup】。本組病例均術后常規抗凝，引流液少于1 ml/kg后，開始靜脈注射速避凝，拔除氣管插管后口服阿司匹林、潘生丁、華法林，動態監測凝血功能，待口服藥起效后停用速避凝，根據期望的國際標準化比率INR（要求值2～2.5）調整口服藥用量。

3 小結

冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術患者往往年齡大、病程長、病情重，且常合并一些慢性疾病，使病情更加復雜，其圍術期的護理同手術一樣十分重要，需要護理人員具備扎實的理論知識、豐富的臨床經驗、高度的責任心、敏銳的觀察、反應能力，積極觀察病情，細心做好各種監測記錄與分析是提高護理質量的前提。本組病例無一例發生嚴重并發癥和死亡，說明高質量的圍術期護理對冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換術患者至關重要。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-02-23）

（本文編輯：郎威）