淺談D-二聚體檢測的臨床意義

【摘要】 D-二聚體反映著繼發(fā)性纖溶的增強，是唯一反映凝血和纖溶的理想指標(biāo)，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標(biāo)志物。對高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷及預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體； 彌漫性血管內(nèi)凝血； 深層靜脈血栓

當(dāng)機體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白。同時，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種FDP碎片。由于r鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了包含r鏈相連的2個D片段，即D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。D-二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標(biāo)志。D－二聚體和（纖維蛋白原）降解產(chǎn)物最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性纖溶時，D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。

1 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

DIC時，DIC是由于多種致病因素導(dǎo)致血液在微血管內(nèi)凝固，形成彌漫性微血栓，從而消耗了大量凝血因子和血小板，并通過因F和KK內(nèi)激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高。若D-二聚體的含量>500 ng/ml，對DIC高危患者具有極高的預(yù)報價值。據(jù)文獻報道，D-二聚體在DIC診斷中，陽性診斷率是100%，預(yù)測值為91%，特異性為97%，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價值的指標(biāo)之一。D-二聚體含量與患者機體的纖溶狀況呈正相關(guān)，D-二聚體含量隨病程的進展而逐漸增高，經(jīng)有效治療后，D-二聚體含量逐漸降低，故被視為DIC診斷的首選分子標(biāo)志物。

2 深靜脈血栓形成（DIV）的篩查

深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗顯得尤為重要。D-二聚體檢測是DVT篩查的有效手段，靜脈造影確診為DVT的患者，D-二聚體水平均升高，所以臨床上懷疑為DVT時，如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DVT的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給患者帶來的痛苦和危險。D-二聚體可反映血栓大小變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察指標(biāo)。治療期間D-二聚體持續(xù)較高，說明治療無效；含量再升高，預(yù)示血栓再發(fā)生^［1，2］。

3 腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價值

目前，對腦梗死患者的診斷和療效觀察，頭顱CT是最重要的手段。但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24 h內(nèi)CT檢查陰性，發(fā)病后2～3周，腦梗死區(qū)處于吸收期，由于水腫消失及吞噬細(xì)胞的侵潤，這種情況下病灶可與腦組織等密度，從而導(dǎo)致CT上見不到病灶，反復(fù)CT檢查，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時間。近年報道，D-二聚體可填補這一缺憾。腦梗死急性期血漿D-二聚體水平與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，恢復(fù)期其水平較急性期下降者，預(yù)后良好；較急性期上升者，預(yù)后不良。在腦梗死急性期溶栓治療中，隨著血栓溶解，血漿中D-二聚體含量急劇上升，當(dāng)血栓完全溶解，血管再通后，其含量迅速下降。如持續(xù)較高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有繼發(fā)性血栓形成，因而在腦梗死治療，尤其在溶栓治療中，動態(tài)檢測D-二聚體含量對腦梗死診斷、療效觀察及預(yù)后有重要的臨床意義。

4 用于肝炎病情的觀察

肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮的損傷激活了內(nèi)源性凝血途徑，組織損傷或細(xì)胞破壞，使組織因子進入血循環(huán)，直接激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)。在肝炎患者血漿中，大部分D-二聚體含量升高。急性肝炎輕度升高；慢性肝炎和肝硬化中度升高；重度肝炎高度上升。因此D-二聚體含量的升高幅度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。在肝臟疾病患者中，D-二聚體增高提示患者體內(nèi)纖溶增高，可能伴有一種隱匿性DIC過程，所以血漿D-二聚體測定對肝臟疾病的診斷、預(yù)后判定是較有價值的實驗指標(biāo)。

5 D-二聚體水平對預(yù)后的判定

外科手術(shù)患者外科手術(shù)后，組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活，可使D-二聚體水平顯著增高。另外，除組織損傷可以導(dǎo)致出現(xiàn)血栓形成趨勢外，如果患者自身存在遺傳性抗凝缺陷，或者存在風(fēng)險因素的情況下，易發(fā)生靜脈血栓，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高。筆者對多例術(shù)后患者血漿D-二聚體水平的變化進行檢測，結(jié)果表明術(shù)后患者血漿D-二聚體水平均高于正常人，且增高水平明顯。其中胸外科大手術(shù)高于其他手術(shù)，表明術(shù)后患者體內(nèi)有微血栓形成，并有纖溶活性增強。因此，動態(tài)觀察術(shù)后患者D-二聚體水平對患者預(yù)后的判定有重要意義。

6 溶栓治療的監(jiān)測

D-二聚體可作為溶栓效果的定量監(jiān)測指標(biāo)，在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過程中用藥前、中、后動態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果具有較大的臨床價值^［3］。

7 妊娠高血壓綜合征

在妊娠期高血壓孕婦應(yīng)用D-二聚體的結(jié)果來判定或診斷DVT和PE可能不正確，因為在懷孕期間，生理和解剖的變化可能會影響診斷的測試結(jié)果。國外的研究結(jié)果顯示，重度妊高征患者D-二聚體檢測陽性率達87%，且其陽性率隨疾病嚴(yán)重程度而增高。國內(nèi)的滕現(xiàn)勇等報道，血漿纖維蛋白原水平和D-二聚體檢測陽性率在妊高征患者明顯升高，并與疾病嚴(yán)重程度相一致。妊娠期機體凝血與抗凝及纖溶功能發(fā)生明顯改變，表現(xiàn)為凝血功能增強，而抗凝及纖溶功能減弱，出現(xiàn)所謂妊娠期高凝狀態(tài)，為產(chǎn)后快速、有效止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但又使母體血液處于易發(fā)生血栓形成狀態(tài)。妊高征時，在誘發(fā)因素存在的情況下，異常的高凝狀態(tài)可引起血管內(nèi)凝血，在凝血的同時，也開始繼發(fā)性纖溶活動，以清除血栓，從而使D-二聚體含量明顯升高。

8 D-二聚體的動態(tài)變化對判斷慢支是否合并肺部感染的意義

肺栓塞時，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。排除肺栓塞、診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影，但其具有侵襲性。1999年歐洲心臟病學(xué)會急性肺動脈栓塞診斷和治療指南中，推薦使用ELISA法檢測D-二聚體作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。慢性支氣管炎急性發(fā)作期合并肺部感染的患者，肺泡毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷血栓形成，管腔纖維化閉塞。肺部感染時引起肺泡毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，激活了凝血及纖溶系統(tǒng)，使D-二聚體產(chǎn)生增加。通過監(jiān)測血漿中D-二聚體的動態(tài)變化，有助于判斷炎癥的病理及病情變化，對判斷慢支是否合并肺部感染有一定意義。

9 D-二聚體檢測的其他臨床意義

繼發(fā)性纖溶亢進時，D-二聚體水平顯著增高，原發(fā)性纖溶癥時，D-二聚體不增高。陳舊性血栓形成時，D-二聚體不增高。

急性失血與慢性失血時，都會導(dǎo)致D-二聚體水平增高。

糖尿病時，存在廣泛的血栓病變時，D-二聚體水平顯著增高。

長期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷等，會導(dǎo)致深靜脈血栓形成，D-二聚體水平顯著增高。

腎病綜合征以及腎功能衰竭時，D-二聚體水平可顯著增高。

10 小結(jié)

D-二聚體測定是診斷活動性纖溶較好的指標(biāo)，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價值，同時D-二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監(jiān)測指標(biāo)。

參 考 文 獻

［1］ 楊慶銘.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志，2005，25（10）:636-640.

［2］ 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）.中國矯形外科雜志，2009，17（2）：118-119.

［3］ 璩斌，王學(xué)峰，張利偉，等.缺血性中風(fēng)患者抗凝與纖溶系統(tǒng)的變化.上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1997，12（3）:154.

（收稿日期：2011-03-01）

（本文編輯：郎威）