24例主動脈夾層的臨床診治分析及隨訪

【摘要】 目的 研究主動脈夾層（aortic dissection，AD）的發(fā)病原因，并分析臨床及影像學(xué)特征對該病診治的意義。方法 選擇筆者所在醫(yī)院收治的24例AD患者，分別對胸片、MRI、CTA及DSA進(jìn)行檢查，分析其誤診情況，并針對檢查和確診結(jié)果采取臨床治療。結(jié)果 全部患者中，16例病愈出院，4例患者于住院4周病情穩(wěn)定后至上級醫(yī)院行主動脈支架置入術(shù)成功，4例住院期間死亡，對患者進(jìn)行隨訪，1年內(nèi)有2例因血壓控制不佳，再次發(fā)生夾層，死亡1例。結(jié)論 主動脈夾層死亡率高，早期診斷是治療關(guān)鍵，MRI、CTA及DSA檢查有助于確診，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采取介入或手術(shù)治療可有效降低其死亡率。

【關(guān)鍵詞】 主動脈夾層； 診斷； 治療

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破裂口滲入動脈壁內(nèi)，并分離中層形成的血腫。血腫可沿主動脈壁向遠(yuǎn)端延伸剝離，形成真假兩個通道。隨著生活水平的提高，AD發(fā)病率有逐年增長的趨勢。由于急性期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，起病急驟，病情兇險，誤診率和死亡率高。在臨床上，對該病應(yīng)提高警惕，早期診斷和積極合理治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵^［1，2］。選擇筆者所在醫(yī)院2006年5月～2009年5月收治的24例主動脈夾層患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例患者中，男性18例，女性6例，年齡52～70歲。20例患者存在明確高血壓病史，占83.3%。糖尿病患者2例，占8.3%。Marfan綜合征2例，占8.3%。按Debakey分為3型。Ⅰ型：夾層起始于升主動脈并延伸到降主動脈；Ⅱ型：夾層起始并局限于升主動脈；Ⅲ型：夾層起始降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸^［3］。Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例。伴高血壓20例患者中，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例。合并Marfan綜合征2例患者各Ⅱ型。伴糖尿病2例患者中Ⅱ型、Ⅲ型均為1例。臨床表現(xiàn)中18例有突發(fā)撕裂樣胸腹部疼痛，占75.0%，2例患者暈厥，占8.3%，2例患者單側(cè)肢體癱瘓，占8.3%。精神癥狀伴雙側(cè)血壓脈搏不對稱2例，血尿2例。合并左側(cè)胸腔積液7例，合并心包積液4例，足背動脈博動消失4例。嚴(yán)重心功能不全2例，急性心肌梗死1例。肺梗死1例。

1.2 檢查方法 22例胸片檢查：19例可見上縱隔影增寬主動脈影內(nèi)發(fā)現(xiàn)條狀鈣化影占86.4%。CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)為病變主動脈真假兩腔間見一剝離內(nèi)移的薄層膜和內(nèi)膜破裂口，還表現(xiàn)為主動脈擴(kuò)張或各段管徑不成比例，真腔受壓變窄或一側(cè)變平，主動脈壁增厚，邊緣粗糙腔內(nèi)附壁血栓。23例螺旋CT、MRI均能準(zhǔn)確顯示主動脈壁夾層病變范圍。22例心臟彩超及大血管彩超檢查：16例提示主動脈根部內(nèi)徑增寬，10例合并主動脈中重度關(guān)閉不全，4例心包積液，2例節(jié)性運(yùn)動障礙，6例未提示主動脈夾層的診斷。

1.3 誤診情況 4例患者出現(xiàn)誤診，占16.7%，誤診原因為癥狀不典型，其中2例以精神癥狀為首發(fā)癥狀。1例為急性心肌梗死，均為正后壁。1例血尿經(jīng)胸片及螺旋CT確診。

2 結(jié)果

所有病例于確診后給予血壓、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛，同時用藥物控制血壓及心率，常用藥物為β-受體阻滯劑及血管擴(kuò)張劑，使心率控制在60～70次/min，血壓控制在100～110/60～70 mm Hg。硝普鈉降低動脈血壓迅速，以15 μg/min開始，每5～10 min增加5～10μg，直至血壓控制在100～110/60～70 mg Hg。16例病愈出院。4例患者于住院4周，病情穩(wěn)定后至上級醫(yī)院行主動脈支架置入術(shù)成功。4例住院期間死亡。對全部患者進(jìn)行隨訪，1年內(nèi)有2例因血壓控制不佳，再次發(fā)生夾層，死亡1例。

3 討論

通過有關(guān)文獻(xiàn)報告顯示，AD年發(fā)病率約2.9/10萬^［4］。高血壓和動脈粥樣硬化的增多，以及MRI和CT的普及使該病的診斷率大大提高。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來其發(fā)病率有所上升。通過國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，此病的多發(fā)年齡段為40～60歲，每年10～12月發(fā)病較多。其具體機(jī)制有待研究^［5］。我國近年來AD發(fā)病率明顯上升，這可能與高血壓和動脈粥樣硬化發(fā)病率增高有關(guān)。同時，由于對AD的警惕及診斷手段的提高，AD的誤診明顯減少。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AD發(fā)病與高血壓病、動脈粥樣硬化、Marfan綜合征和醫(yī)源性因素等有關(guān)^［6］。其中高血壓為重要的易患因素，約70%～90%AD患者存在高血壓病史。大量吸煙的AD患者在B型夾層占有比例較大。持續(xù)劇烈疼痛是本病特點，本文患者疼痛多位為前胸及胸背部、腹部和腰背部，性質(zhì)為撕裂樣、絞榨樣、鈍痛。如患者出現(xiàn)單純胸腔積液、心包積液、胸腔積液并發(fā)心包積液，則考慮為環(huán)繞主動脈滲出性炎癥反應(yīng)、夾層破裂所致。

對病史、癥狀、查體和輔助檢查詳細(xì)了解，有AD待排的概念，才能對夾層早期、及時確診。對于不宜搬運(yùn)的危重患者，考慮有夾層可能性時，行胸部床旁X線片，主動脈影及縱隔增寬影對夾層診斷有意義^［7］。同時，心動超聲對于診斷AD也有重要的價值，可顯示主動脈內(nèi)隨心動周期而擺動的剝脫內(nèi)膜回聲（即內(nèi)膜瓣）和真假腔的存在，同時對確定主動脈瓣反流、心包積液及心功能情況均能提供可靠的信息，特別對主動脈根部和升主動脈病變的診斷價值更大。螺旋CT能較清晰地分辨出真假雙腔征及附壁血栓，尤對降主動脈剝離相當(dāng)準(zhǔn)確。由于MRI能在多個層面、多個位置產(chǎn)生高質(zhì)量的圖像，較CT更能清晰分辨出真假雙腔征、附壁血栓及主要分支受累情況，對夾層有更高的敏感性和特異性。在AD的首診和隨診中，MRI是目前無創(chuàng)性檢查中最優(yōu)的方法。CTA和DSA的最大優(yōu)點是能證實主動脈內(nèi)膜撕裂的入口和出口，尤其適用于即將手術(shù)的患者。

本文研究中，3例住院患者死亡主要發(fā)生在急性期（發(fā)病后2周之內(nèi)）。余1例直接死亡原因為非主動脈夾層所致。急性期后，無論是介入組、手術(shù)治療組或藥物治療組患者，預(yù)后均相對良好。分析其原因，AD死亡主要是因為血管破裂、循環(huán)衰竭和臟器功能衰竭等。以上多發(fā)生在2周以內(nèi)，一旦出現(xiàn)以上情況，患者絕大部分短期內(nèi)死亡。而渡過急性期的患者，一般不存在以上因素，隨著時間延長，主動脈內(nèi)膜破口逐漸愈合、假腔內(nèi)血液凝固與機(jī)化，以及用藥物有效控制心率及血壓，再次出現(xiàn)假腔擴(kuò)大、血管破裂的風(fēng)險逐步減少，因此慢性期內(nèi)與主動脈夾層直接相關(guān)的死亡明顯減少。從而針對以上原因進(jìn)行分析，有助于為慢性AD患者制定合適的治療手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-01）

（本文編輯：陳丹云）