髖動力帶鎖鋼板在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用分析

【摘要】 目的 通過應(yīng)用髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，探討分析該治療的優(yōu)點及操作要點。方法 對28例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用髖動力帶鎖鋼板內(nèi)固定治療，并對結(jié)果進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 28例患者骨折均愈合，按照改良Harris髖關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)24例，良4例。結(jié)論 髖動力帶鎖鋼板是臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較好選擇，固定可靠，適應(yīng)癥廣泛，操作簡單，創(chuàng)傷小。

【關(guān)鍵詞】 老年； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一^［1］，約占骨折的3%～4%，保守治療病程長、并發(fā)癥多、死亡率高，目前多主張早期手術(shù)治療。筆者所在科2009年5月～2010年10月采用髖動力帶鎖鋼板手術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折例患者，男16例，女12例，年齡69～92歲，平均77歲；受傷原因：摔傷23例，交通傷5例；骨折按EvanS^［2，3］標(biāo)準(zhǔn)分類:Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例，合并其他部位骨折者3例，伴糖尿病者3例，高血壓病19例，冠心病6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對3例合并有橈骨遠(yuǎn)端骨折者手法復(fù)位，夾板固定；28例患者入院后均先行患肢皮牽引，重量3～4 kg；對有相應(yīng)內(nèi)科疾病者對癥控制高血壓及血糖水平，改善心肺功能，控制降低手術(shù)風(fēng)險。

1.2.2 材料及手術(shù)方法 選用天津威曼生物材料有限公司生產(chǎn)的髖動力帶鎖鋼板；采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取患側(cè)股骨近端外側(cè)直切口，顯露骨折端。術(shù)中牽引下內(nèi)旋內(nèi)收復(fù)位骨折，見骨折復(fù)位良好后，沿股骨頸前緣向股骨頭方向打入一克氏針，判定前傾角方向，將髖動力帶鎖鋼板置于股骨上段外側(cè)，鋼板上端斜形部分可貼于大轉(zhuǎn)子，經(jīng)近端4個鎖孔用4枚導(dǎo)針臨時固定，X線透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置，根據(jù)股骨頸的長度并測量進(jìn)針深度選擇其中位置較好三枚導(dǎo)針，以合適長度的直徑6.5 mm空心加壓鎖定螺釘進(jìn)行經(jīng)頸固定，如合并大、小轉(zhuǎn)子及其周圍骨折，復(fù)位后可用普通或加壓螺釘固定較大骨塊，術(shù)中投照正軸位X線確認(rèn)骨折復(fù)位及空心加壓釘位置情況，如效果滿意，可充分止血后置負(fù)壓引流管逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 積極預(yù)防感染，對骨折固定穩(wěn)定及無骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后患肢無需固定制動，對骨折粉碎較嚴(yán)重及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者術(shù)后可穿“丁”字鞋固定于外展中立位；所有患者術(shù)后拔出引流管，即開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后7天開始于床上行患肢屈伸活動；術(shù)后4周拍片復(fù)查，其后每2月復(fù)查1次，根據(jù)骨折愈合情況決定主動功能鍛煉時間、步驟，骨折臨床愈合后患肢逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

28例手術(shù)時間60～120 min，平均95 min；出血量200～400 ml，平均300 ml。術(shù)中5例輸血治療，術(shù)后引流量60～150 ml，平均80 ml，28例均獲得隨診。隨診時間6～10個月，平均8個月，28例均獲得愈合，愈合時間8～14周，平均10周。23例恢復(fù)接近傷前狀況，4例生活能自理，隨訪患者均未發(fā)生感染，患肢完全負(fù)重后無螺釘退出松動、鋼板斷裂、褥瘡、泌尿系及肺部感染發(fā)生、無股骨頭缺血壞死；2例術(shù)后出現(xiàn)老年反應(yīng)性精神障礙；1例術(shù)后6個月因腦血管意外死亡；1例有輕度髖內(nèi)翻，無明顯功能障礙。按照改良Harris^［4］髖關(guān)節(jié)功能評定，優(yōu)24例，良4例。

3 討論

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的原因大多為生活傷^［5］，因股骨轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)好，保守治療骨折也常能愈合，但長期臥床及骨牽引往往使老年患者肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓形成。同時因其長期臥床，全身機(jī)能明顯下降，出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或認(rèn)知障礙等，如傷前有內(nèi)科疾患者也往往會進(jìn)一步加重。由于牽引的固定作用較差，很難控制髖內(nèi)翻、肢體短縮及旋轉(zhuǎn)等畸形發(fā)生，同時骨折端的活動也極易造成骨折延遲愈合或不愈合。既往文獻(xiàn)報道了手術(shù)治療死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于保守治療^［6，7］，因此，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，目前大多采用手術(shù)治療。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折運(yùn)用較多的是髓內(nèi)固定和髓外釘板固定兩大類。髓內(nèi)固定系統(tǒng)常用Gamma釘和股骨近端釘（proximal femoral nail PFN），PFN盡管對于內(nèi)側(cè)支撐破壞不穩(wěn)定骨折較適用，并且患者術(shù)后可早期負(fù)重活動，但由于其對大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)的相對完整性有較高要求，且其操作技術(shù)要求高、手術(shù)創(chuàng)傷大，所以應(yīng)用起來有一定的局限性。髓外釘板固定常用的有動力髖螺釘和股骨近端解剖型鎖定鋼板。前者對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性有較高要求，若外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)釘點粉碎則不宜應(yīng)用，因其拉力主螺釘較粗，鉆孔植入時骨質(zhì)丟失量較大，出血也較多，術(shù)后穿釘、退釘、斷釘、等并發(fā)癥時有發(fā)生^［8，9］。股骨近端解剖型鎖定鋼板是近年來臨床較多應(yīng)用的內(nèi)固定，因其近端解剖設(shè)計與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)包容較好，對于大轉(zhuǎn)子碎裂型骨折固定作用良好，近端三枚鎖定螺釘呈三角形交叉擰入股骨頸，從三維空間上提供了穩(wěn)定固定，避免了單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺點，但是由于鋼板強(qiáng)度不夠，近年來屢屢出現(xiàn)螺釘或鋼板斷裂導(dǎo)致內(nèi)固定失效，以及出現(xiàn)變形造成骨折畸形愈合等不良事件；而髖動力帶鎖鋼板則是集合了動力髖螺釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板及股骨頸固定空心加壓螺釘?shù)膬?yōu)點。（1）鋼板各釘孔設(shè)計了鎖定孔及普通加壓孔，既可植入鎖釘又保留了普通鋼板的加壓作用；（2）髖動力帶鎖鋼板對骨折進(jìn)行固定時，鋼板和螺釘之間也通過螺紋進(jìn)行咬合鎖定使鋼板螺釘形成一個三維內(nèi)支架支撐固定于各骨折塊使之成為一個整體，在壓力負(fù)荷時產(chǎn)生的拔出力被所有螺釘均勻分擔(dān)，從而對骨的切割作用大大減小；（3）近端固定經(jīng)頸的三枚6.5 mm空心加壓螺釘可以充分提供骨折穩(wěn)定加壓力，使骨折松動旋轉(zhuǎn)的幾率大大降低，從而對粉碎性及伴骨質(zhì)疏松骨折能提供更好的固定。應(yīng)用髖動力帶鎖鋼板治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)（1）在固定前骨折需要盡量達(dá)到良好復(fù)位，在打入螺釘時要保持復(fù)位不丟失；（2）近端4個鎖孔可根據(jù)患者股骨頸情況及導(dǎo)針位置選擇打入三枚空心加壓鎖定螺釘，為保證加壓效果空心釘螺紋必須經(jīng)過骨折端，其中最少有2枚至股骨頭軟骨下0.5～1 cm，術(shù)中應(yīng)常規(guī)X線透視，防止螺釘穿出股骨頸皮質(zhì)；（3）對于有骨缺損者對因其支撐能力較差者，術(shù)中必要時可考慮植骨，如伴有小轉(zhuǎn)子或后內(nèi)側(cè)較大移位骨折塊者，可以復(fù)位后以拉力螺釘固定增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定性；（4）由于髖動力帶鎖鋼板并非解剖性設(shè)計，在放置鋼板時可不必強(qiáng)求與大轉(zhuǎn)子嚴(yán)密貼附；對于老年患者血液處于高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷及手術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓，因髖動力帶鎖鋼板能夠提供較為可靠的固定，因此術(shù)后可及早讓患者行下肢肌肉的自主舒縮運(yùn)動及床上活動，防止深靜脈血栓及肺部感染發(fā)生。筆者認(rèn)為應(yīng)用髖動力帶鎖鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血相對較少、適用性強(qiáng)、操作相對簡單、骨折復(fù)位固定可靠、愈合率高便于術(shù)后早期活動等優(yōu)點，為臨床提供了一種更好的內(nèi)固定選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2010-03-02）

（本文編輯：郎威）