后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床療效觀察

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)方法及臨床效果。方法 將筆者所在醫(yī)院2008年6月～2010年6月收治的51例輸尿管上、中段結(jié)石患者分為開放組25例和腹腔鏡組26例，觀察兩組患者手術(shù)治療時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、導(dǎo)尿管拔出時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 51例患者取石均獲成功，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間較開放組均有明顯縮短，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組導(dǎo)尿管拔出時(shí)間、引流管拔出時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)具有療效好、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，且與開放性手術(shù)適應(yīng)證相當(dāng)，是目前治療輸尿管結(jié)石的一種較佳的手術(shù)方式，可取代部分開放性手術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石； 腹腔鏡； 取石

The clinical treatment observation of ureteral stones by retroperitoneal Laparoscopy WANG Guo-yuan.Luoping People's Hospital in Yunnan Province，Luoping 655800，China

【Abstract】 Objective To investigate the treatment and clinical effect of ureteral stones by retroperitoneal Laparoscopy surgical technique.Methods In our hospital， from June 2008 to June 2010， 51 patients with ureteral stones were divided into the open group （25 cases） and laparoscopic group （26 cases）.To observe the surgical treatment time， gastrointestinal function recovery time，draw drainage tube time ，catheter uproot time，antibiotic use time， postoperative hospitalization time and other related indicators，statistical analysis.Results 51 patients were successfully， surgical treatment time， gastrointestinal function recovery time， antibiotic use time and postoperative hospitalization time of the laparoscopic group were significantly shorter than the open group， two groups were significantly different （P<0.01）， draw drainage tube time and catheter uproot time of two groups was no significant difference （P>0.05）.Conclusion The laparoscopic ureteral lithotomy has good effect，a little injury， rapid recovery，shorter hospitalization time， and other characteristics such as the open surgical indications， it was a better treatment of ureteral calculi surgical approach，would replace part of the open surgery， it should be widely applied.

【Key words】 Ureteral calculi; Laparoscopy; Stone

輸尿管結(jié)石是臨床常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，有較高的發(fā)病率。治療上目前仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)雖可達(dá)到取石的效果，但術(shù)后恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長，給患者帶來很大痛苦和不便。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已在上世紀(jì)90年代應(yīng)用于泌尿外科，并隨著近年來對(duì)其手術(shù)方法及操作步驟的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已在臨床上取得了較佳效果，但其手術(shù)方法目前臨床上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種手術(shù)方法對(duì)患者的預(yù)后各不相同^［1］。筆者觀察了26例經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法及臨床療效，并與同期筆者所在醫(yī)院收治的25例開放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的患者的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比研究，旨在進(jìn)一步探討后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果及適應(yīng)證，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究病例共51例，均來自筆者所在醫(yī)院2008年6月～2010年6月收治的輸尿管上、中段結(jié)石患者，男27例，女24例，年齡24～72歲，平均46.5歲。全部患者在手術(shù)治療前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影等輔助檢查，明確為陽性結(jié)石，均符合開放性手術(shù)指征。其中左側(cè)結(jié)石29例，右側(cè)結(jié)石22例，結(jié)石直徑均在1.5～2.5 cm之間（24例患者結(jié)石直徑大于2.0 cm），結(jié)石停留時(shí)間2～18個(gè)月。51例患者中術(shù)前經(jīng)體外沖擊波（ESWL）或輸尿管治療失敗患者28例。全部患者根據(jù)此次手術(shù)方法不同分為腹腔鏡組（26例）和開放組（25例），兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置、大小、停留時(shí)間等一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 開放組25例患者均行傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石術(shù)。麻醉方法：硬膜外腔或氣管插管下全麻。手術(shù)步驟：患者取健側(cè)臥位、腰部12肋下切口切開、分離、探查結(jié)石部位、游離結(jié)石部位輸尿管、切開管壁、取石、放置內(nèi)支架管、管壁切口閉合、放置引流管、閉合切口。腹腔鏡組26例患者均行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。麻醉方法：氣管插管下全麻。手術(shù)步驟：患者取健側(cè)臥位，于腋后線第12肋緣下方2.0 cm處做1.5 cm橫切切口，鈍性分離，氣腹針垂直穿入腹膜后間隙，注入CO₂氣體（3 L左右），置入1.0 cm曲卡。置入窺鏡，在窺鏡監(jiān)視下分別在肋緣下腋后線、腋前線穿刺置入1.0 cm、0.5 cm曲卡。增加腹內(nèi)壓力到1.5～2.0 kPa。然后通過通道置入操作器械，根據(jù)術(shù)前檢查確定的結(jié)石位置，以腰大肌、腎下級(jí)和髂血管輸尿管連接處做為標(biāo)志物，逐漸分離輸尿管，暴露結(jié)石段位置，在結(jié)石處輸尿管位置，縱向切開，使用分離鉗或勾形電刀剝離，并取出結(jié)石。探查輸尿管有無結(jié)石殘留或梗阻，無殘留或梗阻后，置入輸尿管支架管，使用可吸收縫線縫合輸尿管2針，然后置入引流管，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔出時(shí)間、術(shù)后尿管拔出時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均由SPSS 11.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)取石均成功，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間較開放組均有明顯縮短，組間比較有顯著差異（P＜0.01）；兩組導(dǎo)尿管拔出時(shí)間、引流管拔出時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者在治療期間和治療后均未發(fā)現(xiàn)臟意外器損傷、大出血、術(shù)后切口感染、皮下氣腫、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，經(jīng)隨訪證實(shí)腎輸尿管積水明顯好轉(zhuǎn)，無結(jié)石復(fù)發(fā)和輸尿管切開縫合處狹窄。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

近年來，隨著體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，輸尿管結(jié)石開放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比例越來越小。但對(duì)于堅(jiān)硬、較大、梗阻或體外沖擊波（ESWL）或輸尿管治療失敗的結(jié)石患者，仍需開放性手術(shù)取石治療。后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)是目前切開取石的一種較佳術(shù)式，它較傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有傷口疼痛小、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)^［2］。但其手術(shù)方法目前臨床上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各種手術(shù)方法對(duì)患者的預(yù)后各不相同。我國學(xué)者祖雄兵等^［3］認(rèn)為，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證。王杭等^［4］研究發(fā)現(xiàn)，腰大肌是后腹膜腔間隙重要的解剖學(xué)標(biāo)志，可明確各臟器和腰大肌的關(guān)系，這對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有密切關(guān)系，并指出腎下級(jí)水平輸尿管距腰大肌外緣約2 cm左右，輸尿管髂血管交界處距腰大肌外緣約3.5 cm左右，這一組數(shù)據(jù)有利于后腹腔鏡輸尿管切開取石時(shí)確定輸尿管的位置。本次觀察的26例輸尿管結(jié)石患者均采用了改進(jìn)后的腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)技術(shù)，整個(gè)取石操作均在監(jiān)視下進(jìn)行，解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，避免了盲目擴(kuò)張所帶來的不必要損傷，穿刺孔密閉性較好，不易導(dǎo)致皮下氣腫，且手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，大大縮短了患者住院時(shí)間，減少了患者痛苦。本文結(jié)果顯示，后腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均較開放組均有明顯縮短，組間比較有顯著差異（P＜0.01），兩組導(dǎo)尿管拔出時(shí)間、引流管拔出時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組患者在治療期間和治療后均未發(fā)現(xiàn)臟意外器損傷、大出血、術(shù)后切口感染、皮下氣腫、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，經(jīng)隨訪證實(shí)腎輸尿管積水明顯好轉(zhuǎn)，無結(jié)石復(fù)發(fā)和輸尿管切開縫合處狹窄。說明后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石較開放性手術(shù)具有療效好、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，是目前治療輸尿管結(jié)石的一種較佳的手術(shù)方式，可部分取代開放性手術(shù)取石術(shù)（尤其輸尿管中、上段結(jié)石）。但筆者認(rèn)為，后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有較高的要求，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者手術(shù)的熟練程度做慎重考慮。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陸曙炎，陳建國，張煥興，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)技術(shù)改進(jìn)的探討.臨床泌尿外科雜志，2004，19:133-136.

［2］ 馬潞林，洪錯(cuò)，趙磊，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2005，20:216-217.

［3］ 祖雄兵，張曉波，齊琳，等.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價(jià)值.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）:104-106.

［4］ 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志，2003，18:327-329.

（收稿日期：2011-01-27）

（本文編輯：梅宏偉）