細菌性肝膿腫不同治療方法臨床療效的比較

【摘要】 目的 比較細菌性肝膿腫不同治療方法的療效，總結治療經驗，提高治療效果。方法 回顧性分析2006年1月～2010年6月119例細菌性肝膿腫的治療方法，按治療方法分為保守治療組（19例）、經皮穿刺組（68例）及手術治療組（32例），比較3組的治療成功率、并發癥發生率、死亡率、住院時間及住院費用。結果 3組患者治愈率及平均住院時間差異無統計學意義；經皮穿刺組的并發癥發生率為2.70%，手術治療組為12.5%，2組差異有統計學意義；同時經皮穿刺組住院費用明顯低于保守治療組及手術治療組。結論 經皮穿刺治療細菌性肝膿腫方法有效，且并發癥率及住院費用低，應成為細菌性肝膿腫治療的首選方法。

【關鍵詞】 細菌性肝膿腫； 保守治療； 穿刺術； 外科手術

細菌性肝膿腫是肝膽外科常見的嚴重感染性、消耗性疾病，病情危重，并發癥多，死亡率可達6%～14%^［1，2］，其中絕大部分需外科處理才能治愈。現總結筆者所在醫院2006年1月～2010年6月對119例細菌性肝膿腫的不同治療方式，比較各自的優缺點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2010年6月，筆者所在醫院肝膽外科共收治119例細菌性肝膿腫患者，其中男83例，女36例，年齡19～84歲，平均53.7歲。臨床主要表現為不同程度的發熱、寒戰、腹痛、惡心、嘔吐、胃納不佳、消廋、肝區叩痛。合并糖尿病31例，膽道疾病44例。因肝膽惡性腫瘤導致的肝膿腫不納入本研究中。所有患者均行腹部彩超、CT或MRI檢查，或經穿刺、手術確診。膿腫位于肝右葉69例，肝左葉32例，肝雙葉并存18例。單發性肝膿腫87例，多發性膿腫32例。所有患者根據病情不同分為保守組（19例）、穿刺組（68例）、手術組（32例）3組。

1.2 治療

1.2.1 一般治療 所有患者入院后立即給予廣譜頭孢菌素及甲硝唑抗感染治療，針對患者不同的營養狀態給予積極的營養支持，如存在低蛋白血癥給予白蛋白或輸入新鮮血漿，有嚴重貧血患者給予輸全血或紅細胞。同時積極糾正患者的水電解質平衡及酸堿紊亂，適當給予維生素、易善復、谷胱甘肽等保肝治療，對糖尿病患者積極糾正血糖至正常水平。

1.2.2 分組治療 （1）保守組：患者行內科保守治療，包括抗炎、護肝、營養支持，同時定期B超復查。根據膿腫變化調整抗生素的使用，并積極治療相關疾病（如糖尿病）。本組病例中有3例患者后期轉外科治療（2例行經皮穿刺，1例開腹治療）；（2）穿刺組：患者采用B超引導下行經皮經肝穿刺抽吸或置管引流。①經皮穿刺抽膿術（23例），穿刺針抽盡膿液后，用甲硝唑低壓沖洗，至抽液清亮為止，3～5 d后復查B超，有膿腫時可再次穿刺。②經皮穿刺置管引流術（45例），穿刺抽膿后置管引流，將引流管固定于周圍皮膚，外接引流袋。每天用生理鹽水或甲硝唑沖洗膿腔，同時每3～5 d B超觀察膿腔變化，直到膿腔消失、無明顯膿液引出為止，拔除引流管。本組中8例由于合并有膽道結石，引流效果欠佳，而行開腹切開引流及膽管切開取石術。（3）手術組：①開腹肝膿腫引流術（24例），全麻后常規開腹，探查腹腔及膽道，以便及時發現原發病灶并作相應處理。用穿刺針穿刺膿腫處，抽到膿液以證實膿腫的存在后，從膿腫最低位切開膿腫，吸凈膿液，用手指探查膿腔并破壞分隔，用生理鹽水及碘伏水沖洗干凈后，置管引流膿腔，若存在膽管疾病同時一并處理。本組中2例施行肝葉切除術，8例行膽總管切除取石術，4例行膽囊切除術。②腹腔鏡肝膿腫引流術（8例），全身麻醉后建立氣腹，腹腔鏡直視下經皮于膿腫部位穿刺抽出膿液后，于肝膿腫表面隆起或最薄處用電凝鉤切開一小孔，吸引器吸凈膿液后，旋轉吸引器將膿腫纖維間隔分開，生理鹽水沖洗膿腔。于膿腔和肝下間隙放置引流管引流。上述各組中抽出的膿液均進行細菌培養和藥敏實驗。

1.3 統計學處理 采用SPSS 14.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，治愈率、并發癥率及死亡率比較采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者治愈率及平均住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。穿刺組中兩患者分別發生膽汁瘺、出血，并發癥發生率為2.70%，手術組患者常見的并發癥為切口感染延遲愈合（1/32）、肺部感染（2/32）及膽汁瘺（1/32），并發癥發生率為12.5%，兩組并發癥發生率均較保守組有明顯增高（P＜0.01或P＜0.05），且兩組間差異亦有統計學意義（P＜0.01）。死亡患者共3例，保守組死亡1例，為81歲高齡患者，拒絕行手術治療，最終因重度膿毒血癥導致多器官功能衰竭而死亡。手術治療組1例開腹術后并發膽汁性腹膜炎及全身炎癥反應綜合征而死亡，另1例開腹術后2 d出現腸系膜栓塞而死亡。3組的治療費用有明顯差異，保守治療組因需要使用大劑量的抗生素進行抗感染治療，故住院費用明顯高于穿刺組（P＜0.05）；而手術治療組的費用顯著高于穿刺組（P<0.01），結果見表1。

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表1 不同治療方法療效的比較

注：與保守組比較，^aP＜0.01，^bP＜0.05；與穿刺組比較，^cP＜0.01，^dP＜0.05

3 討論

細菌性肝膿腫是目前臨床常見肝臟繼發性嚴重感染和消耗性疾病，感染途徑多，病情危重，并發癥多。隨著抗生素的不斷更新、影像學技術的進步及外科引流技術的提高，可根據膿腫的來源及位置、大小等綜合考慮使用不同的治療方案。

細菌性肝膿腫的治療目前提倡個體化治療原則^［3，4］。對于患病早期，患者一般情況較好，膿腫直徑小于3 cm的患者，可早期、大劑量的選擇有效抗生素，同時超聲定期復查，根據膿腫的情況調整抗生素。同時從本組資料分析發現，合并膽系疾病及糖尿病的患者已成為細菌性肝膿腫的高發人群，故保守治療時應積極治療原發疾病和并發癥。本組病例中合并糖尿病的患者，在抗感染治療同時，積極治療糖尿病，將血糖控制到正常水平，結果均愈合良好。同時分析發現，保守治療組的治療費用并不低于穿刺組，故筆者認為只要有穿刺引流的指征，均應行積極的外科干預。對于合并膽系結石等疾病患者，必要時應開腹行引流和取石術，不應保守治療而延誤病情。

隨著影像學技術的進步及相關醫務人員經驗的豐富，目前認為，經皮肝穿刺抽膿或置管引流加早期抗生素治療是目前治療肝膿腫的主要選擇方案。Alvarez等^［5］認為，雖應根據患者的具體情況選擇細菌性肝膿腫的治療措施，但絕大多數患者可以通過B超引導下經皮穿刺和抗菌素的應用得到治愈。本研究發現，B超引導下的經皮肝穿刺治療細菌性肝膿腫，在治愈率及住院時間上，與手術治療相比差異無統計學意義，但是前者并發癥少，操作簡單，患者痛苦小，且費用低，是細菌性肝膿腫理想的治療方案。

開腹肝膿腫切開引流具有定位準確、療效確切等優點，并可以同時處理原發疾病如肝膽管結石。但是與穿刺膿腫引流術相比，機體創傷大、而切開感染等并發癥多，住院費用較高。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡肝膿腫引流術屬于微創外科的范疇，對患者的侵襲小，視野開闊，可以放大手術視野，觀察膿腔內是否有膽瘺，機體創傷小，切口感染率低，手術后恢復快，可同時處理伴發膽道的疾病。田小林等^［6］對35例肝膿腫行腹腔鏡切開引流，結果均治愈，無中轉手術且手術并發癥少。筆者亦感覺到腹腔鏡肝膿腫引流術具有創傷小、患者愈合快、痛苦少的優點，是治療細菌性肝膿腫的一種可選擇方法。近年來隨著經皮穿刺引流術技術的成熟，筆者使用開腹及腹腔鏡肝膿腫切開引流術日漸減少，但是對于膿腔大且有多重分隔，膿腫部位無法行穿刺置管引流，同時合并膽系疾病患者，開腹及腹腔鏡肝膿腫切開引流術是穿刺引流術欠佳時的一種有益補充和選擇。

內科保守治療、經皮肝膿腫穿刺引流、開腹或腹腔鏡肝膿腫切開引流對細菌性肝膿腫均是行之有效的治療方法，關鍵在于根據患者的具體情況選擇合適的治療措施，以達到最佳的治療目的。但是經皮肝膿腫穿刺引流術患者并發癥少，住院費用低，應為治療細菌性肝膿腫的首選方法。

參 考 文 獻

［1］ Yu SC，Ho SS，Lau WY，et al.Treatment of pyogenic liver abscess:prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration.Hepatology，2004，39（4）:932-938.

［2］ 楊甲梅.肝膿腫的診治進展.中國實用外科雜志，2003，23（11）:693-694.

［3］ 劉強，王亞軍，劉家峰，等.細菌性肝膿腫治療的單中心20年回顧分析.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（5）:389-392.

［4］ 張愛軍，嚴姣華.經皮肝傳刺治療較大肝膿腫32例臨床分析.中國醫師進修雜志，2007，30（4）:50-51.

［5］ Alvarez PJA，Gonzalez JJ，Baldonedo RF，et al.Clinical course，treatment and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess.Am J Surg，2001，181（2）:177-186.

［6］ 田小林，王海鵬，朱小寶，等.腹腔鏡手術治療肝膿腫臨床分析.重慶醫學，2010，39（12）:1570-1571.

（收稿日期：2011-03-03）

（本文編輯：陳丹云）