87例感染性不明原因發(fā)熱病例的臨床分析

【摘要】 目的 總結(jié)感染性不明原因發(fā)熱（FUO）患者的特點(diǎn)，以利于明確感染性FUO的病因。方法 對確診的87例感染性FUO患者的病因和檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 87例感染性FUO患者中，細(xì)菌性感染65例（74.7%）、病毒性感染15例（17.2%）、真菌性感染7例（8.0%）;經(jīng)血清學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，明確診斷者47例（54.4%），經(jīng)支氣管鏡檢查明確診斷者9例（10.3%），影像學(xué)檢查明確診斷8例（9.2%），組織病理檢查明確診斷1例（1.1%），臨床綜合診斷、經(jīng)驗(yàn)性治療明確診斷14例（16.1%）。結(jié)論 感染性FUO病因譜中，結(jié)核病是主要病因，有30例，占34.5%，診斷性抗結(jié)核治療仍是診斷結(jié)核的主要手段，支氣管鏡在診斷感染性疾病中有重要作用。診斷性治療需綜合評估后運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 不明原因發(fā)熱； 診斷； 治療

The clinical review of 87 cases of unknown origin caused by infection with fever XU Wen.The Public Health Clinic of Nantong University of Jiangsu Province， Nantong 226019，China

【Abstract】 Objective To evaluation patient characteristics，to clarify the etiologies of FUO caused by infection .Methods Etiologies and results of diagnostic tests were retrospectively analysised in 87 patients of fever of unknown origin caused by infection.Results Etiologies of FUO were as follows: bacterial infections 65 cases （74.7%）， Virus infections 15 cases （17.2%），and Fungi infections 7 cases （8.0%）. 47 cases （54.4%）final diagnosed by Serology and Bacteriology，9 cases （10.3%） by bronchoscopy， 8 cases （9.2%）by imaging diagnosis，1 cases （1.1%） by histopathology and 14 cases （16.1%）final diagnosed by general inspection and diagnostic treat.Conclusion In our series，tuberculosis was found to be 30 cases（34.5%） of the infectious causes of FUO and diagnosed by diagnostic treatment was a main method. It was important to diagnose infections by bronchoscopy. Diagnostic treatment in FUO was applied after cautiously evaluated the results of diagnostic treatment.

【Key words】 Fever of unknown origin; Diagnosis; Treatment

發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)。感染被認(rèn)為是引起不明原因發(fā)熱（FUO）的主要原因【sup】［1］【/sup】，并且感染的病原體種類繁多，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，到目前為止，仍為世界性難題。因此，筆者對2008年1月～2010年6月南通市區(qū)醫(yī)院收治的87例感染性不明原因發(fā)熱（FUO）病例進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選擇南通市區(qū)醫(yī)院2008年1月～2010年6月因不明原因發(fā)熱入院，最后明確診斷為感染性因素所致的FUO患者87例為研究對象，其中男性47例，女性40例，年齡18～80歲。

1.2 FUO診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫≥38.5 ℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者【sup】［2］【/sup】。

1.3 觀察項(xiàng)目 對患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析，包括一般情況、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療等，最終診斷以出院診斷為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病因分類 感染性疾病共87例，居前三位的分別為結(jié)核病30例，其中肺結(jié)核22例（包括結(jié)核性胸膜炎15例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例，肺粟粒性結(jié)核3例），肺外結(jié)核7例（膀胱結(jié)核3例，腎結(jié)核3例，腸結(jié)核1例），結(jié)核性胸膜炎合并腎結(jié)核1例；肺部感染25例（甲型H1N1流感10例，肺膿腫7例，肺曲菌6例，支原體肺炎2例）；尿路感染20例；以上三種感染分別占感染性疾病的34.5%、28.7%、23.0%；其余為麻疹3例，敗血癥2例，傷寒、肺炎合并肝膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、真菌感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、艾滋病各1例，支氣管異物1例。

2.2 確診方法 根據(jù)血清學(xué)和（或）細(xì)菌學(xué)［包括血、尿、大便常規(guī)及培養(yǎng)，咽拭子（RT-PCR法），血沉（ESR），C-反應(yīng)蛋白（CRP），肥大加外裴氏反應(yīng)，血清嗜異凝聚實(shí)驗(yàn)，巨細(xì)胞病毒-DNA（CMV-DNA），艾滋病抗體（HIV-Ab），結(jié)核菌素試驗(yàn)等］確診47例，占54.4%；支氣管鏡確診9例，占10.3%；影像學(xué)（包括胸腹部CT，腹部B超，心臟多普勒彩超）確診8例，占9.2%；各種穿刺術(shù)（包括胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺）相關(guān)檢查確診7例，占8.1%；淋巴結(jié)、皮膚活檢確診1例，占1.1%；腸鏡確診1例，占1.1%；臨床分析和（或）依據(jù)診斷性治療的反應(yīng)診斷14例，占16.1%。

3 討論

感染性FUO病原體中細(xì)菌和病毒是主要的因素。從2003年的SARS病毒到近期禽流感、甲型H1N1流感病毒的流行，表明病毒性疾病有上升及蔓延的趨勢；而細(xì)菌的耐藥和變異也有增快的趨勢，如近期已出現(xiàn)因感染甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）引起不明原因發(fā)熱的病例【sup】［3］【/sup】，因此，感染性FUO的病因仍需進(jìn)一步的研究。

本組感染性疾病中，結(jié)核病、甲型H1N1流感、麻疹、傷寒、艾滋病、傳染性單核細(xì)胞增多癥，共46例，占感染性FUO的52.9%，說明病原體經(jīng)呼吸道感染是感染性FUO的重要原因，艾滋病出現(xiàn)在普通人群，也表明了HIV有上升及蔓延的趨勢。

本組結(jié)核病30例，占34.5%，為第一位，其中又以肺結(jié)核為主。所有結(jié)核病例臨床表現(xiàn)為癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞升高或正常，血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（PPD），以上檢查陽性率雖較高，但為非特異性。PPD強(qiáng)陽性對確診結(jié)核病有很大的作用，但PPD陰性也不能排除結(jié)核，還需注意是否使用激素和免疫抑制劑。痰找抗酸桿菌陽性雖是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢出率較低，本組痰找抗酸桿菌陽性6例，檢出率約為20.0%，遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病人數(shù)。結(jié)核性胸膜炎16例，占結(jié)核病的53.3%，是本組結(jié)核病的主要原因。結(jié)核性胸膜炎患者大多無明顯臨床癥狀，伴有大量或中到少量胸腔積液，本組包裹性胸腔積液者1例。胸水特征表現(xiàn)為：滲出性，淋巴細(xì)胞數(shù)增高，單核細(xì)胞數(shù)>90%，胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）>45 U/L。需注意的是結(jié)核性胸膜炎患者胸水腫瘤指標(biāo)CA125可顯著升高，與臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，也可作為診斷依據(jù)。肺外結(jié)核患者癥狀不典型，部位難以確定，檢查時(shí)應(yīng)先考慮結(jié)核的好發(fā)部位，如腦膜、腹膜、泌尿系、腸道等，先無創(chuàng)檢查，如影像學(xué)檢查、支氣管鏡、腸鏡等，后創(chuàng)傷性檢查，如各種穿刺術(shù)、開腹檢查。本組7例肺外結(jié)核病例，除1例經(jīng)腸鏡，送淋巴結(jié)病理檢查而明確診斷外，其余6例病例均根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評估，診斷性抗結(jié)核治療而確診。因此，抗結(jié)核治療仍為診斷結(jié)核的主要方法，抗結(jié)核藥物至少三種以上，觀察時(shí)間為患者體溫開始下降為止。本組結(jié)核患者體溫開始下降時(shí)間一般未超過4周，最長不超過6周，所以診斷性抗結(jié)核治療時(shí)間以4～6周為宜。

本組甲型H1N1流感病例10例，占感染性疾病的11.5%，危、重癥甲型H1N1流感患者伴有基礎(chǔ)疾病、肥胖等高危因素，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可危及生命，流行期間應(yīng)加強(qiáng)流行病史的詢問，必要時(shí)查咽拭子，并同時(shí)口服奧司他韋。本組麻疹3例，共同表現(xiàn)為發(fā)熱伴有皮疹，發(fā)病初期皮疹量少、稀疏，以軀干和四肢為主，實(shí)驗(yàn)室檢查除淋巴細(xì)胞可增高外，血液、尿、糞培養(yǎng)、病毒血清學(xué)檢測、免疫血清學(xué)檢測均無明顯異常，需做骨髓穿刺檢查與血液疾病和結(jié)締組織疾病相鑒別，但當(dāng)皮疹出齊之后（以皮疹出至手心和足底為準(zhǔn)），病情好轉(zhuǎn)。

本組有糖尿病史、惡性腫瘤患者較多，如惡性腫瘤患者，尿路感染4例（均為男性），口腔真菌感染1例；糖尿病患者，尿路感染6例，肺膿腫3例，肺炎伴肝膿腫1例。免疫抑制患者如艾滋病伴有霉菌、梅毒、間質(zhì)性肺炎1例。慢性支氣管擴(kuò)張患者伴有肺曲菌感染2例。所以伴有基礎(chǔ)疾病者出現(xiàn)FUO，要首先注意是否為感染性發(fā)熱，尤其伴有糖尿病和惡性腫瘤病史者，要注意深部膿腫和尿路感染。還需注意肝膿腫可出現(xiàn)反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液，導(dǎo)致右側(cè)壓縮性肺不張，易誤診為肺炎。

本組經(jīng)支氣管鏡確診病例9例，包括支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例，肺曲菌3例，肺膿腫2例，氣管異物1例，共同特點(diǎn)為無明顯臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性，胸部影像學(xué)表現(xiàn)感染特征不明顯，通過支氣管鏡檢查獲取培養(yǎng)物和組織，如痰液、支氣管內(nèi)膜組織，送痰培養(yǎng)和病理診斷，從而明確病原體。有文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管鏡可以有針對性地采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，可獲得大面積肺泡及支氣管分泌物樣本，能盡早發(fā)現(xiàn)病原菌，纖維支氣管鏡下取痰液培養(yǎng)污染少，陽性率高，結(jié)果可靠、準(zhǔn)確【sup】［4］【/sup】。尤其是支氣管鏡診斷和治療肺膿腫作用顯著【sup】［5］【/sup】，因此，支氣管鏡在診斷感染性FUO中有重要作用。

本組診斷性治療而明確診斷者14例，占16.1%，其中尚不包括診斷性治療失敗的例數(shù)，可見診斷性用藥的影響是不能低估的，除可導(dǎo)致藥物熱外，還可掩蓋臨床癥狀，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)偏差，嚴(yán)重者可出現(xiàn)藥物的毒副作用，因此，除避免濫用藥物之外，診斷性治療之前需綜合評估，慎重使用。

綜上所述，感染性FUO病因譜中，結(jié)核病是主要病因，診斷性抗結(jié)核治療仍是診斷結(jié)核的主要手段，支氣管鏡在診斷感染性疾病中有重要作用。診斷性治療需綜合評估后運(yùn)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Colpan A， Onguru P， Erbay A，et al. Fever of unknown origin:Analysis of 71 consecutive cases. Am J Med Sci，2007，334（2）:92-96.

［2］ 盛瑞媛.全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華內(nèi)科學(xué)雜志，1999，38（5）:784-785.

［3］ Gonzalez BE，Williams S，Rios Y，et al. Panton-valentine leukocidin-positive methicillin-Resistant staphylococcus aureus necrotizing pneumonia presenting as fever of unknown origin. Infect Dis Clin Prac，2009，17（ 1）：55-57.

［4］ 張九進(jìn)，陳顯源，梁宇峰，等.經(jīng)纖維支氣管鏡局部灌洗佐治支氣管擴(kuò)張并感染療效觀察.臨床薈萃，2010，25（14）：1252-1254.

［5］ Bowling MR， Chin R， Haponik E.et al. Bronchoscopic myths and legends bronchoscopy in the treatment of pulmonary abscess.Clin Pulm Med，2007，14（1）：45-48.

（收稿日期：2011-02-21）

（本文編輯：郎威）