股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折31例分析

【摘要】 目的 探討股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方法及臨床效果。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院2009年6月～2010年6月收治的31例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其治療方法及臨床療效。結(jié)果 本組31例患者中，優(yōu)19例，良10例，可2例，總優(yōu)良率為93.5%。術(shù)后12 d出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓形成患者，經(jīng)積極溶栓治療后好轉(zhuǎn)。全部患者經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，均為一期愈合，骨折愈合時(shí)間為7～14周，平均12.5周。結(jié)論 股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有固定牢靠、手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單、抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)等特點(diǎn)，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種較佳術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板; 內(nèi)固定; 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

The analysis of 31 cases with intertrochanteric fractures treated with proximal femoral locking plate WANG Jiang-hua，YU Xiong-wu， SUN Hong-bin.Qvjing Chinese Medicine Hospital，Qvjing 655000，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric fractures.Methods The clinical data of 31 patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital during June 2009 to June 2010 were retrospectively analyzed and to observe the treatment and its clinical efficacy.Results Among the 31 patients，19 cases were excellent，10 cases were good，2 cases were ok，the total fine rate was 93.5%.1 case occurred after 12 d of lower extremity deep vein thrombosis，the positive improvement after thrombolytic therapy.All patients were followed up for that，were a healing， fracture healing time was 7 to 14 weeks， an average of 12.5 weeks.Conclusion The treatment of proximal femoral locking plate to intertrochanteric fractures had stable fixation， surgical damage， simple operation， strong anti-rotation features， which was a better method for intertrochanteric fracture.

【Key words】 Locking plate; Internal fixation; Intertrochanteric fracture

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Intertrochanteric fracture）是臨床常見的一種髖部骨折，是發(fā)生在髖關(guān)節(jié)囊線以外、小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，多發(fā)于中老年人。有關(guān)調(diào)查表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并隨著人口老齡化的到來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)^［1］。治療方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)保守治療療程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多，患者預(yù)后欠佳。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上多主張采取早期內(nèi)固定手術(shù)治療^［2］，但因此類骨折類型較為復(fù)雜，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定存在一定困難，且并發(fā)癥多。尋求一種理想內(nèi)固定器材已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院近年來采用了股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床上取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組觀察對(duì)象共31例，均來自筆者所在醫(yī)院2009年6月～2010年6月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。其中男性12例，女性19例，年齡最小42歲，最大83歲，平均59.5歲。受傷原因：交通事故受傷13例，跌倒受傷18例，墜落受傷1例，均為閉合性損傷，患者傷后均有髖部疼痛、腫脹感、活動(dòng)不便。經(jīng)X線檢查均為股骨轉(zhuǎn)子間單側(cè)骨折。31例骨折患者中左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折14例，合并心血管類疾病16例（高血壓、冠心病），呼吸系統(tǒng)疾病6例（支氣管炎），內(nèi)分泌疾病9例（糖尿病）。參照改良后的Evans分型^［3］分為：Ⅰ型3例、Ⅱ型8例、Ⅲ型11例、Ⅳ型7例、Ⅴ型（即逆轉(zhuǎn)子間骨折）2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者術(shù)前均經(jīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估指數(shù)（W）≤3者26例（提示手術(shù)安全），W4者5例（提示手術(shù)較為安全）。31例患者在入院后均給予常規(guī)患肢皮膚牽引，并完善各項(xiàng)檢查，控制基礎(chǔ)病，全面了解骨折位置及心、肺、腦、肝、腎功能，待牽引骨折基本復(fù)位后，行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間一般在患者傷后7 d內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)固定材料選用山東威高公司生產(chǎn)的骨科鎖定鋼板（純鈦接骨板）。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，采用硬膜外持續(xù)麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后在行手法復(fù)位，在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行觀察，待復(fù)位滿意后保持患者位置（必要時(shí)可用克氏針臨時(shí)固定），在大轉(zhuǎn)子外側(cè)做6～8 cm縱形切口，鈍性分開肌肉至骨面，選擇長(zhǎng)短合適的骨近端解剖型鎖定鋼板，由近端切口推向遠(yuǎn)端，置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)稍偏后位置，然后通過近端的小圓孔用克氏針臨時(shí)固定鋼板，待C型臂X線機(jī)透視滿意后，選擇合適的鎖定螺釘3～4枚固定，接骨板下方旋入自鎖皮質(zhì)骨螺釘固定，對(duì)于合并股骨距或大轉(zhuǎn)子骨折患者，可使用鋼絲捆扎或螺釘固定。術(shù)中做常規(guī)止血及沖洗切口，放置引流管并逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 本組31例患者，術(shù)后均常規(guī)給予抗生素3～7 d抗感染治療，引流管引流1～2 d拔出。并給予早期功能鍛煉指導(dǎo)，一般在術(shù)后第2天可鼓勵(lì)患者坐起，術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后1周后鼓勵(lì)患者扶拐下地活動(dòng)，但不要負(fù)重，術(shù)后4～6周鼓勵(lì)患者逐漸鍛煉負(fù)重行走，8～12周攝片復(fù)查，證實(shí)骨折愈合后可負(fù)重行走。

1.3 指標(biāo)觀察及效果評(píng)價(jià) 觀察并記錄患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)情況，并評(píng)定其臨床療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照董紀(jì)元等^［4］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合良好，髖部無疼痛感，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至傷前狀況；良：骨折愈合良好，髖部偶有疼痛感，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折基本愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定受限，有時(shí)有劇烈疼痛感；差：骨折愈合形狀畸形或未愈合，髖部疼痛難忍，不能下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組31例患者，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。31例患者手術(shù)時(shí)間為40～120 min，平均為（65.3±12.5） min；術(shù)中出血量為125～530 ml，平均為（245±41.5） ml；本組病例中無死亡、術(shù)中休克、切口感染、鋼板松動(dòng)斷裂病例，術(shù)后12 d出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓患者，經(jīng)積極溶栓治療后好轉(zhuǎn)。全部患者經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，均為一期愈合，骨折愈合時(shí)間為7～14周，平均12.5周。骨折愈合后未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、畸形、鋼板松動(dòng)、感染、螺釘退出等并發(fā)癥。療效評(píng)定：優(yōu)19例，良10例，可2例，總優(yōu)良率為93.5%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的一種髖部骨折，多見于中年人，其骨折發(fā)生率占髖骨骨折的10%～34%^［5］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生原因與中老年人股骨大小轉(zhuǎn)子部位骨質(zhì)疏松有直接關(guān)系。有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子部Ward三角區(qū)是人體骨骼中最早發(fā)生骨質(zhì)疏松的部位^［6］。而我國多數(shù)中老年人均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，故以中老年人多發(fā)。治療上，目前仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的保守治療往往療程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多，治療效果不佳。由于該區(qū)域骨皮質(zhì)較為堅(jiān)硬，需要較長(zhǎng)的骨折愈合時(shí)間，因此，對(duì)手術(shù)治療的內(nèi)固定材料有較高的要求，傳統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式很多，但均有一定局限性，如多枚斯氏針及空心釘固定牢靠程度較低，術(shù)后往往需要長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)限制，中老年人體質(zhì)較弱，極易發(fā)生并發(fā)癥；DHS只能固定一側(cè)皮質(zhì)，很容易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，導(dǎo)致骨折畸形愈合，且單枚股骨頸螺釘抗旋轉(zhuǎn)較差，故對(duì)穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定尚可，但對(duì)不穩(wěn)定骨折固定效果欠佳；股骨近端鋼板治療股骨近端骨折，雖能做到早期的復(fù)位，但螺釘在鋼板釘內(nèi)有一定的活動(dòng)范圍，支撐作用欠佳，固定持久性較差；人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，雖有較高的療效，但需要較高的技術(shù)操作水平，且易發(fā)生假體松動(dòng)、下沉、感染和脫位，坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且材料昂貴，手術(shù)費(fèi)用較高^［7］。

股骨近端加壓鎖定鋼板是一種微創(chuàng)型鋼板，是根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀所設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定材料，其近端與股骨近端大轉(zhuǎn)子相匹配，具有3個(gè)骨螺釘孔，且呈三角形分布，由3枚自攻鎖定螺釘經(jīng)過股骨頸成三維匯聚結(jié)構(gòu)固定，從而彌補(bǔ)了單枚螺釘旋轉(zhuǎn)能力差的缺點(diǎn)，增加了骨折近端固定性。手術(shù)中只要把鋼板與骨折部靠攏即可達(dá)到復(fù)位目的，其穩(wěn)定性并不依賴于鋼板與骨折面的壓力，即使不與骨面接觸也有較好的穩(wěn)定性，從而減少了骨面的應(yīng)力作用，保持了骨膜血運(yùn)。因鋼板孔及螺釘均有螺紋，在擰緊鎖定后，鋼板和螺釘就可成為一體，從而增強(qiáng)了其穩(wěn)定性，為患者早期的功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)。此外，股骨近端加壓鎖定鋼板可行單邊固定，從而可減少軟組織的剝離程度，減輕患者手術(shù)損傷，但對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，若行單皮質(zhì)螺釘固定可能會(huì)引起皮質(zhì)切割，故采用雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，效果更佳。本組31例股骨轉(zhuǎn)子間骨折均采用了股骨近端加壓鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得了較好效果，由于本組對(duì)象均為中老年患者，且均伴有一種或多種內(nèi)科疾病，因此，必須在控制原發(fā)病的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，并在術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和達(dá)到預(yù)期的效果。本組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)（W）≤3者26例、W4者5例。本組研究結(jié)果中無死亡、術(shù)中休克、切口感染及鋼板松動(dòng)斷裂病例，出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓患者，經(jīng)積極溶栓治療后好轉(zhuǎn)。全部患者經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，均為一期愈合，骨折愈合時(shí)間為7～14周，平均12.5周。骨折愈合后未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、畸形、鋼板松動(dòng)、感染、螺釘退出等并發(fā)癥。療效評(píng)定：優(yōu)19例，良10例，可2例，總優(yōu)良率為93.5%。故筆者認(rèn)為，對(duì)于中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，內(nèi)固定材料的選擇至關(guān)重要，術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估及基礎(chǔ)病的控制是減少并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

總之，股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有固定牢靠、手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單、抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)等特點(diǎn)，患者術(shù)后可早期功能鍛煉，預(yù)后較好，是目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折一種較佳術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-01-17）

（本文編輯：梅宏偉）