宮\\腹腔鏡聯合輸卵管插管治療輸卵管阻塞性不孕的臨床觀察

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯合宮腔鏡下輸卵管插管治療輸卵管阻塞性不孕的臨床價值。方法 2008年3月～2010年12月在筆者所在醫院行子宮輸卵管造影提示患者雙側輸卵管近、中端阻塞的，且至少有一側近端阻塞性不孕癥的患者66例，術中先行腹腔鏡和宮腔通液檢查確診并治療相應盆腔病變，繼之在腹腔鏡和宮腔鏡監視下對輸卵管近端阻塞用輸卵管插管術疏通治療。結果 66例中輸卵管近端阻塞共45條，雙側近端阻塞6條，單側近端阻塞39條，輸卵管遠端阻塞28條，其中單側遠端阻塞18條，雙側遠端阻塞10條，近端阻塞合并遠端阻塞29條。宮內妊娠21例，受孕率為31.8%（21/66）。輸卵管妊娠4例，異位妊娠率為6.67%（4/66）。復通率為88.1%。術后再次行輸卵管造影顯示輸卵管阻塞12例，再次阻塞率為16.5%（12/73）。結論 宮、腹腔鏡聯合輸卵管插管術治療輸卵管阻塞不孕癥，能準確判斷阻塞部位，檢查、診斷、治療三位一體，能有效提高診斷率及受孕率，是治療輸卵管不孕癥的有效方法。

【關鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 輸卵管阻塞； 輸卵管插管術

輸卵管阻塞引起不孕癥占20%^［1］，傳統的治療方法為開腹顯微鏡下手術和行輔助生育技術。以上方法均有費用昂貴，成功率低的缺點。臨床上常用輸卵管介入再通術評估不孕患者輸卵管通暢程度，但WHO的統計資料表明，輸卵管介入再通術診斷輸管阻塞的誤診率高達42～50%^［2］，常不能與輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣相鑒別。且患者接受大量的放射線，術后需避孕3個月，以避免發生胎兒畸形或流產。2007年3月～2010年12月筆者所在醫院采用宮腔鏡及腹腔鏡聯合輸卵管插管術診治輸卵管阻塞性不孕，近期效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共66例，年齡20～38歲，30歲以下者46例（69%）；原發性不孕13例，繼發性不孕癥53例；有流產、引產史1～2次者43例，＞3次者10例；不孕年限1～3年者46例，4～6年者6例。

1.2 診斷標準 參照第五版婦產科學教材中輸卵管不孕癥的診斷標準。年齡在20～38歲的婦女符合經子宮輸卵管造影（hysterosalpingogrphy，HSG）提示有雙側輸卵管近端阻塞、遠端阻塞、單側輸卵管阻塞，雙側輸卵管遠端阻塞，單側輸卵管遠端阻塞的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 設備 美國Ellman公司腹腔鏡系列設備，美國Storz公司宮腔鏡連續灌流檢查鏡，美國Cook生產的輸卵管間質部導管，外徑1.6 mm，0.35 mm J形超滑微導絲。

1.3.2 操作方法 選擇月經干凈后3～7 d，陰道清潔3 d，氣管插管全麻。先臍部建立CO₂氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），放腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況。分解盆腔粘連，暴露輸卵管后，宮腔通液了解輸卵管通暢程度、阻塞的部位，如遠端粘連、積水，先在腹腔鏡下處理。繼之行電視宮腔鏡檢查，尋找雙側輸卵管開口，分別插入輸卵管導管進行通液，用亞甲藍混合液（內加慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶4000 U）作為指示劑，在腹腔鏡下觀察，液體在輸卵管通過峽部，確診為近端阻塞者，繼之用超滑導絲插入輸卵管導管中，在腹腔鏡監視下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直至阻力消失，拔出導絲，從導管內注入亞甲藍混合液，見傘端有水流出，證實治療成功。術中同時處理盆腔粘連，卵巢病變。

1.3 統計學處理 所有數據輸放數據庫，采用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 全部病例術前均行子宮輸卵管造影，共132條輸卵管，輸卵管近端阻塞共45條，雙側輸卵管近端阻塞6條，單側輸卵管近端阻塞39條，輸卵管遠端阻塞28條，即傘端呈盲端或積水，其中單側輸卵管遠端阻塞18條，雙側輸卵管遠端阻塞10條，近端輸卵管阻塞合并遠端輸卵管阻塞29條。盆腔有多處粘連帶53例，伴有卵巢膜樣包裹50例，合并多囊卵巢10例，盆腔可視子宮內膜異位病灶13例，宮腔鏡下發現子宮內膜息肉5例，術中行輸卵管近端阻塞重新疏通38條，復通率為84.4%，失敗7條，占15.5%。輸卵管傘端粘連松解、造口術共28條，其中2條因粘連嚴重未能復通，復通率為92.8%。同時行盆腔粘連松解術55例，卵巢打孔術10例，子宮內膜異位病灶電灼術13例。宮腔鏡、腹腔鏡聯合輸卵管插管術治療后輸卵管疏通情況比較。見表1。

表1 不同部位輸卵管阻塞治療后復通情況

2.2 隨訪 輸卵管病變73例，術后予抗炎治療及宮腔通液治療3個月經周期。輸卵管疏通治療后，建議盡早妊娠。隨訪3年，宮內妊娠21例，受孕率為31.8%（21/66）。輸卵管妊娠4例，異位妊娠率為6.67%（4/66）。復通率為88.1%。術后再次行輸卵管造影顯示輸卵管阻塞12例，再次阻塞率為16.5%（12/73）。

3 討論

3.1 宮、腹腔鏡聯合輸卵管插管術治療輸卵管阻塞性不孕的臨床價值 輸卵管性不孕占不孕癥的25%～35%，而輸卵管阻塞患者之間病變程度差異較大，有的病變為輸卵管腔內阻塞，而外形正常，有的是遠端粘連積水，有的管腔內外均有病變，整個輸卵管增粗，變硬與周圍組織致密粘連。自1985年Platia等首先報道介入治療以來，介入的方法逐漸增多，由X線透視、B超引導演變為宮腔鏡監視下將導絲送入宮角處，前兩種方法無須擴宮頸，患者痛苦小，價格低，但插管比較困難。耗時較長，只能解決輸卵管近端阻塞，而且患者要接受大量放射線，術后需避孕3個月，以避免發生胎兒畸形或流產^［3］。而宮腔鏡可以觀察宮腔內病變及直視插管處理近端阻塞，插管更準確，可靠，同時能發現宮腔內病變，本組發現子宮內膜息肉5例。若行宮、腹腔鏡聯合輸卵管插管治療，腹腔鏡則可觀察盆腔的情況，了解輸卵管外形，判斷輸卵管阻塞部位，決定是否做微導絲插管，并監視導絲走向及提夾輸卵管調整方向，使介入的導絲與輸卵管管腔方向一致，以利于提高成功率和減少并發癥。

3.2 輸卵管不同部位阻塞疏通技巧 對輸卵管間質部及峽部阻塞者^［4］，宮腔鏡下插入輸卵管間質部導管，在導管內插入J型超滑微導絲，用均勻的力量向前推進，遇有阻力，來回抽動后并加大力度，直至鏡下見導絲通過管腔3～4 cm，或感無阻力時拔出導絲再導管內注藥，檢查輸卵管通暢情況，直至通暢為止，對于輸卵管積水者，在輸卵管膨大的末端靠近卵巢尋找凹陷處，分離鉗分開，擴大創口，如有清晰的傘形黏膜，不需翻卷縫合，此類患者術后無須避孕，可以盡早受孕。如失去傘形，或無組織黏膜存在，則用3-0微喬可吸收線間斷翻卷縫合2～3針，以防再粘連。如遠端積水松解后，宮腔通液無亞甲藍流出，需行宮腔鏡插管導絲疏通，導絲可插入5 cm以上或微型分離鉗從遠端造口處進入管腔內，輕柔分解，兩頭并進，反復行輸卵管間質導管加壓通液，以達到疏通目的。

3.3 宮腔鏡主要是了解宮腔情況及監視插管，有助微導絲疏通輸卵管近端阻塞。腹腔鏡解決盆腔的粘連、子宮卵巢相應病變以及解除輸卵管遠端的阻塞，對于單側輸卵管近端阻塞同時有單側遠端阻塞者采用宮、腹腔鏡下輸卵管插管術疏通最為適宜，療效確切。對于嚴重輸卵管病變，僵硬、積水嚴重、管腔黏膜嚴重或已破壞者建議切除，盡早實施輔助生殖技術，體外受精胚胎移植治療，提高妊娠。

本研究中宮內妊娠21例，受孕率為31.8%（21/66），輸卵管妊娠4例，異位妊娠率為6.67%（4/66）。復通率88.1%。術后再次行輸卵管造影顯示輸卵管阻塞12例，再次阻塞率為16.5%（12/73）。結果顯示宮、腹腔鏡聯合輸卵管插管治療輸卵管阻塞不孕癥療效明顯，能夠準確判定阻塞部位，提高輸卵管復通率及受孕率，是治療輸卵管不孕癥的有效方法，其妊娠率高于體外受精胚胎移植。輔助生殖技術，患者花費較小，痛苦較輕，深受患者歡迎，但臨床病例不多，依從性低，以后仍需進一步進行大樣本的研究。

參 考 文 獻

［1］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛生出版社，2001：478-492.

［2］ Bowman Mc，CoodeID.Comparian tube intraluminal pathology as assessed by salpingoscopy with pelvic adhesion.Fertil Steril，19994，61（5）:464.

［3］ 楊菁，徐望明，龍文.宮腔鏡診斷與手術圖譜.北京：人民衛生出版社，2007：175-181.

［4］ 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：人民衛生出版社，2006：128-132.

（收稿日期：2011-02-07）

（本文編輯：郎威）