吲哚菁綠熒光血管造影在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 吲哚菁綠； 血管造影； 神經(jīng)外科； 手術(shù)

術(shù)中吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光血管造影技術(shù)有理想的空間和時(shí)間分辨率，可清晰觀察手術(shù)野區(qū)的血管血流情況，且操作方便、價(jià)廉，近年來逐漸被臨床廣泛使用^［1～7］。現(xiàn)就其在神經(jīng)外科手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值綜述如下。

1 ICG造影技術(shù)的發(fā)展史

吲哚菁綠是一種近紅外線熒光三碳氰綠染料，最大吸收波長(zhǎng)為805 nm，最大熒光波長(zhǎng)為835 nm（可見光波長(zhǎng)范圍為390～780 nm）。1966年，Loop和Foltz首先使用術(shù)中造影技術(shù)，但由于缺乏通透射線的頭架和可移動(dòng)的數(shù)字減影機(jī)等原因，應(yīng)用并不廣泛，又因操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、設(shè)備條件要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等原因，多數(shù)學(xué)者只有在復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療中才使用造影技術(shù)^［1］。ICG血管造影最初應(yīng)用于心血管血流研究方面，1967年，熒光血管造影首次應(yīng)用于神經(jīng)外科，使用熒光攝影機(jī)記錄影像學(xué)資料，近年來將近紅外光源及熒光攝影機(jī)整合于顯微鏡內(nèi)形成熒光顯微鏡。ICG血管造影裝置是經(jīng)過改裝的熒光數(shù)碼攝相機(jī)，在熒光造影時(shí)中斷手術(shù)，需移走手術(shù)顯微鏡。2005年產(chǎn)生了整合ICG熒光造影的手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)操作和熒光造影可以同時(shí)進(jìn)行。由于其操作簡(jiǎn)單、便捷，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦血管病的治療中，此后熒光血管造影技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到迅速推廣。

2 相關(guān)技術(shù)及基礎(chǔ)理論

ICG在體內(nèi)不能被代謝，經(jīng)靜脈注射后，迅速與α1蛋白結(jié)合，然后被肝細(xì)胞攝取，通過腸道排出。其半衰期為3～4 min。ICG的推薦用量為0.2～0.5 mg/kg，每日極量為5.0 mg/kg。少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。出現(xiàn)過敏反應(yīng)后，可立刻給予甲強(qiáng)龍40.0 mg，靜脈注射。因此，術(shù)前必須確認(rèn)患者無(wú)碘、貝殼類食物及其他嚴(yán)重過敏史，無(wú)妊娠^［2］。使用時(shí)應(yīng)用無(wú)菌注射用蒸餾水溶解，在靜注ICG 15～20 s后，血管即開始顯影，可以清晰地觀察到動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期血管影像，能顯示管徑小于1.0 mm的細(xì)小血管。動(dòng)脈期持續(xù)6～9 s后開始亮度衰減，毛細(xì)血管期移行于靜脈期后，持續(xù)約2.0 min，靜脈期與毛細(xì)血管期不易明確區(qū)分^［3］。如需要區(qū)分，間隔15 min后可以重復(fù)造影，不受上次造影的影響。

造影時(shí)首先清理術(shù)野，將希望觀察的目標(biāo)血管及病變組織顯露清楚，調(diào)整好顯微鏡的觀察角度、焦距、放大倍率，顯微鏡切換到熒光造影模式，將配制的ICG溶液（成人用25.0 mg溶于2.0 ml的無(wú)菌注射用蒸餾水中）經(jīng)肘正中靜脈或中心靜脈導(dǎo)管快速推注，通過熒光錄像觀察手術(shù)野區(qū)的血管情況。

3 吲哚菁綠熒光造影技術(shù)在腦血管疾病治療中的應(yīng)用

3.1 ICG造影在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用 2003年Raabe等^［4］首先將ICG血管造影應(yīng)用于動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，并成為術(shù)中評(píng)估載瘤動(dòng)脈及分枝血管通暢、評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤夾閉程度的新方法。研究證明，術(shù)中ICG造影能指導(dǎo)醫(yī)師調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，有效地預(yù)防動(dòng)脈瘤頸夾閉不完全、載瘤動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分枝血管狹窄的發(fā)生。Li等^［5］在ICG血管造影運(yùn)用動(dòng)脈瘤的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)中ICG血管造影可見10例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中瘤頸殘留4例，根據(jù)ICG血管造影對(duì)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行調(diào)整，直至ICG造影顯示動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)后DSA造影也顯示殘留動(dòng)脈瘤夾閉完全。2008年許百男等^［6］首先在國(guó)內(nèi)將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療，術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉前后均行ICG熒光造影檢查，術(shù)中熒光血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤殘頸1例，載瘤動(dòng)脈狹窄2例，遠(yuǎn)端分支狹窄1例，穿通支閉塞1例，根據(jù)ICG熒光造影情況調(diào)整動(dòng)脈瘤夾；術(shù)后復(fù)查CT，無(wú)缺血性梗死出現(xiàn)，復(fù)查DSA或CTA見動(dòng)脈瘤夾閉完全，架橋血管通暢。佟志勇等^［3］通過開顱手術(shù)治療56例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)中共做了145次ICG熒光造影，結(jié)果顯示3例手術(shù)得益于ICG熒光造影，經(jīng)及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置或切斷動(dòng)脈瘤頂部的細(xì)小供血血管后，獲得理想療效。史繼新^［7］應(yīng)用腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)和術(shù)中ICG腦血管造影對(duì)5例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)中遇到載瘤動(dòng)脈閉塞或擬犧牲載瘤動(dòng)脈的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，患者術(shù)后神經(jīng)功能及影象結(jié)果均證實(shí)了術(shù)中的判斷。因此，ICG血管造影理想的時(shí)間和空間分辨率，可以幫助術(shù)者及時(shí)準(zhǔn)確的判斷動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈的空間關(guān)系以及動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端分枝血管情況，從而可以有效指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確放置動(dòng)脈瘤夾以及夾閉動(dòng)脈瘤頸后，判斷瘤頸是否被徹底夾閉、載瘤動(dòng)脈是否狹窄，遠(yuǎn)端分枝血管是否被連帶夾閉等意義重大。

3.2 ICG造影在動(dòng)靜脈畸形手術(shù)中的應(yīng)用 Takagi等^［8］將ICG血管造影應(yīng)用于大腦表淺部位的AVM手術(shù)，發(fā)現(xiàn)可以清楚顯示供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈和經(jīng)過的正常皮層動(dòng)脈，而在手術(shù)顯微鏡下是難以區(qū)分的。在畸形血管團(tuán)被切除后再次行ICG造影，發(fā)現(xiàn)表淺畸形血管團(tuán)已被切除。李培良^［9］對(duì)ICG熒光血管造影在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形手術(shù)當(dāng)中的作用進(jìn)行前瞻性評(píng)估，他們分析了10例應(yīng)用ICG血管造影且有手術(shù)視頻的AVM手術(shù)，評(píng)估其區(qū)分各種AVM血管（供血?jiǎng)用}、血管團(tuán)動(dòng)脈、引流靜脈）以及區(qū)分AVM血管與正常血管的作用，并對(duì)ICG造影結(jié)果與術(shù)中及術(shù)后數(shù)字減影血管造影（DSA）的結(jié)果做了相關(guān)性比較，10例患者9例對(duì)ICG造影有效，有8例患者，ICG造影可以幫助區(qū)分AVM血管；4例患者接受切除后行ICG造影，有3例被證實(shí)無(wú)AVM分流殘留，有1例經(jīng)行ICG造影發(fā)現(xiàn)殘留在血管團(tuán)內(nèi)小AVM血管團(tuán)，術(shù)中DSA 10例患者中有2例存在ICG造影中未能顯現(xiàn)的需進(jìn)一步行手術(shù)切除的AVM。ICG血管造影對(duì)于區(qū)分AVM血管與正常血管以及AVM供血?jiǎng)用}和引流靜脈甚有意義，但其對(duì)深部病變或非腦表面的AVM手術(shù)切除作用是有限的。因此，腦AVM術(shù)中ICG造影是一種理想的技術(shù)手段，可以幫助術(shù)者快速在術(shù)野中獲取有價(jià)值的信息，使手術(shù)安全而快速的進(jìn)行。術(shù)中ICG造影技術(shù)主要的局限性在于，只能用于表淺的在顯微鏡視野范圍內(nèi)的病變，因此，其無(wú)法取代DSA，僅可作為一種輔助手段。

3.3 ICG造影在動(dòng)靜脈瘺術(shù)中的應(yīng)用 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺手術(shù)中，術(shù)野中可能存在數(shù)條靜脈（包裹異常的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、引流靜脈和正常靜脈）。手術(shù)需要離斷異常引流靜脈，同時(shí)保留正常靜脈，但術(shù)中在顯微鏡下辨認(rèn)只能根據(jù)引流靜脈的直徑和部位。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師也是難以保證，準(zhǔn)確把握，而術(shù)中ICG血管造影能根據(jù)靜脈內(nèi)血流方向，確定瘺口，為手術(shù)成功提供保證。Mohanty等^［10］在ICG血管造影應(yīng)用于動(dòng)靜脈瘺術(shù)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺在ICG血管造影準(zhǔn)確顯示瘺口位置后予以及時(shí)切斷，術(shù)后DSA證實(shí)瘺口消失。

3.4 ICG造影在血管搭橋術(shù)中的應(yīng)用 術(shù)中ICG造影在顱內(nèi)-外血管搭橋手術(shù)（EC-IC）中可以檢查搭橋血管的通暢性，能有效降低早期血管架接的失敗率，從而提高手術(shù)質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生。Woitzik等^［11］報(bào)道，術(shù)中ICG血管造影成功用于顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋的研究，ICG顯影搭橋術(shù)后架接血管的血流充盈良好，通過DSA或CTA證實(shí)所有患者搭橋血管通暢率達(dá)100%，證明了ICG血管造影在EC-IC手術(shù)中的有效性。彭士容等^［12］報(bào)道術(shù)中ICG血管造影運(yùn)用于11例煙霧病血管搭橋術(shù)中，僅1例搭橋血管顯影不良，其余均顯示良好，血管通暢。佟志勇等^［13］回顧性分析應(yīng)用顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)治療11例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。行頸外動(dòng)脈-大隱靜脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)5例，頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)3例，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)2例，枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋手術(shù)1例。搭橋手術(shù)后行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)5例，載瘤動(dòng)脈近心端阻斷術(shù)6例。術(shù)中ICG血管造影顯示吻合血管通暢，術(shù)后復(fù)查3D-CTA示9例通暢，急性閉塞1例，慢性閉塞1例；動(dòng)脈瘤不顯影10例。綜上所述，ICG造影在血管搭橋術(shù)中的應(yīng)用意義重大。

4 ICG造影技術(shù)的局限性

ICG熒光造影是一種新的術(shù)中血管造影技術(shù)，方法簡(jiǎn)單易行，準(zhǔn)確性高，有廣闊的應(yīng)用前景。當(dāng)然它也有不足的一面，如準(zhǔn)確性不及DSA，觀察血管僅限于顯微鏡直視范圍內(nèi)的血管，僅ICG血管造影后只能觀察到術(shù)野表面血管的血流情況，被觀察的血管必須直接、充分暴露于術(shù)野，不能有任何遮擋^［14］，動(dòng)脈壁鈣化會(huì)影響其觀察結(jié)果等。另外ICG血管造影只能提供形態(tài)學(xué)影像，血流動(dòng)力學(xué)信息差，對(duì)血流量不能提供定量信息^［6］。

5 ICG造影在顱腦其他手術(shù)中的應(yīng)用展望

ICG熒光造影技術(shù)目前在腦血管疾病手術(shù)中應(yīng)用的有效性有目共睹，至于其在其他神經(jīng)外科手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用，比如血供豐富的腫瘤切除時(shí)，是否可以應(yīng)用ICG造影來判斷腫瘤的輪廓，從而來指導(dǎo)瘤體切除；對(duì)于腫瘤周圍有重要血管者，判斷病灶切除后該血管的結(jié)構(gòu)保留及血流情況；竇旁腦膜瘤（包裹侵入竇內(nèi)者）切除后，對(duì)于判斷矢狀竇的通暢性等，還有待進(jìn)一步探討。隨著經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累及其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，ICG腦血管造影有可能成為神經(jīng)外科術(shù)中常規(guī)的檢查方法之一。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-02-09）

（本文編輯：梅宏偉）