急性闌尾炎合并腸梗阻21例分析

【摘要】 目的 對急性闌尾炎表現或合并腸梗阻的病例進行分析。方法 收集以腸梗阻為主要臨床表現或合并腸梗阻的急性闌尾炎病例的臨床資料。結果 在術后診斷為急性闌尾炎的286例患者中，以腸梗阻收入院者14例，以急性闌尾炎合并腸梗阻收入院者7例。結論 以腸梗阻為主要臨床表現或合并腸梗阻的闌尾炎臨床上少見，常因癥狀相互掩蓋，給診斷和治療帶來困難，易造成嚴重后果。對發熱、白細胞增高的腸梗阻病例要高度警惕闌尾炎的可能，盡早剖腹探查。

【關鍵詞】 腸梗阻； 闌尾炎； 明確診斷； 剖腹探查

急性闌尾炎發病率居各種急腹癥的首位。典型的闌尾炎不難做出正確診斷，以腸梗阻為主要臨床表現或急性闌尾炎合并腸梗阻在臨床上少見，而且臨床表現常呈急性腸梗阻表現，因癥狀相互掩蓋，易造成嚴重后果。筆者所在醫院2006年4月～2010年3月收治急性闌尾炎322例，手術286例，以腸梗阻收住入院的14例，以急性闌尾炎合并腸梗阻收入院的7例。現將21例病例分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中，男9例，女12例。年齡14～75歲，其中60歲以上17例。病史3～5 d。所有病例中均有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱的臨床表現。7例有明顯右下腹痛；3例有闌尾周圍膿腫保守治療史；11例有脫水、全腹有腹膜刺激征表現，以右下腹最明顯；5例可觸及右下腹包塊。18例腹透或腹部平片示：腸腔脹氣和多少不等的不規則氣液平面。腹部B超檢查示：6例提示闌尾膿腫，1例提示急性闌尾炎。21例均有白細胞增高。

1.2 手術情況 本組21例患者入院后均剖腹探查。術中見腹腔有多少不等的炎性或血性滲出液，大網膜明顯移向右下腹，腸管之間有不同程度粘連，部分有索帶形成，腸管明顯擴張。6例患者見回腸、回腸系膜、大網膜與回盲部粘連成團，形成較大包塊，分離后顯示闌尾并有膿液溢出，證實闌尾周圍膿腫致腸梗阻。所有病例均行闌尾切除或逆行闌尾切除術，松解粘連，對于腸管擴張明顯影響手術或影響腸管血運者可采用粗針頭抽吸減壓或小腸切開減壓。2例術中見部分回腸顏色呈暗紫色，血運差，腸系膜動脈搏動微弱或消失，用溫鹽水濕敷后無緩解，證實已出現腸壞死，行回腸部分切除端端吻合術。對闌尾周圍膿腫者先分離包裹的大網膜，用手指鈍性分離粘連的腫塊，術中發現所有闌尾均化膿、穿孔，2例有明顯闌尾糞石，其中4例根部壞疽腐爛，無法進行荷包縫合，僅進行盲腸壁闌尾根部“8”字縫合，外用腸脂垂和大網膜覆蓋。本組病例全部留置引流管，以防出現腸瘺，14例5天拔除，6例6天拔除，1例8天拔除。16例行胃腸減壓。術后常規病理示：壞疽性穿孔性闌尾炎10例（其中有闌尾糞石2例），化膿性闌尾炎11例。

2 結果

本組患者均治愈出院，切口感染2例，因肥胖脂肪液化切口裂開1例，于第10天重新縫合后痊愈。引流口平均8 d愈合，住院時間8～18 d，隨診3個月2例出現粘連性腸梗阻再次住院經保守治療后好轉，無腸瘺、切口疝及竇道出現。

3 討論

3.1 不典型闌尾炎與腸梗阻的臨床關系 臨床上雖然表現不典型的闌尾炎病例較常見，但以腸梗阻為主要表現的較少。總結筆者所在醫院自2006年4月～2010年3月術后診斷為急性化膿性闌尾炎的286例患者中，臨床表現不典型者46例，約占16%，有腸梗阻表現者21例，其中14例術前未作出正確的診斷。筆者認為可能與以下情況有關：本組患者均發病時間較長、就診時間晚、病情發展快，直到出現了腸梗阻的明顯癥狀才入院，掩蓋了急性闌尾炎的臨床表現；以腸梗阻為主要臨床癥狀的闌尾炎和闌尾炎并發腸梗阻病例較少見，臨床醫生可能只考慮腸梗阻的診斷，未對患者做進一步檢查；考慮腸梗阻診斷后部分患者給予了先保守治療，病情繼續發展才剖腹探查。

3.2 闌尾炎與腸梗阻的臨床關系 本組21例患者中均沒有明顯腸梗阻病因，手術中證實闌尾炎是腸梗阻的主要原因，闌尾炎和腸梗阻之間的臨床關系可能有如下幾個方面：慢性闌尾炎反復發作刺激腹腔內出現腸管粘連，當闌尾炎再次急性發作時，腹腔中粘連加重了腸道功能紊亂，誘發急性腸梗阻的出現；化膿性闌尾炎或闌尾穿孔后出現腹膜炎，腸管的神經反射及毒素刺激使腸蠕動減弱出現腸麻痹加重梗阻；闌尾炎形成的粘連帶卡壓腸管及其系膜，可導致絞窄性腸梗阻^［1］。老年性闌尾炎引起的腸梗阻較多，主要與機體免疫功能降低，對痛覺不敏感、病程進展快有關系。盲腸后位闌尾更容易刺激回盲瓣水腫引起腸梗阻。

3.3 闌尾周圍膿腫與腸梗阻的關系 本組病例中有6例為闌尾周圍膿腫引起腸梗阻，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的合并癥。發病后，如未及時治療或出現闌尾穿孔，大網膜移向病灶和周圍組織，粘連包裹局限于闌尾周圍而形成膿腫。在闌尾膿腫的形成過程中，由于腸管過度牽拉、粘連加上腸壁的充血水腫，使腸腔變狹窄，當其受到膿腫繼續增大的壓迫時易造成腸梗阻。極少數患者在大網膜下移過程中包裹壓迫腸腔，并把部分靠近闌尾的回腸及回腸系膜包裹在內，成為膿腫壁一部分。如果治療不及時或者膿腫進一步增大會使膿腫壁上的腸管產生血循環障礙、血管栓塞，少數病例會發生腸壞死。隨著闌尾周圍膿腫膿液進一步增多和刺激，局部腸管產生運動障礙引起麻痹性腸梗阻，出現機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻并存的嚴重情況。如果毒素進一步吸收，將會引起嚴重的腹腔感染或者中毒性休克。闌尾周圍膿腫的傳統治療一般多采用保守治療，擇期行闌尾切除術。闌尾周圍膿腫在保守治療時病程長、并發癥多，并有很多不確定性因素，嚴重者可有膿腫破潰致彌漫性腹膜炎、中毒性休克、門靜脈炎和引起腸梗阻等并發癥。從國內眾多手術后療效來看，對闌尾周圍膿腫采取手術闌尾切除、膿腫引流是積極、有效、可行的治療方案。如果闌尾周圍膿腫早期手術，既可切除闌尾消除感染源、縮短病程，又可避免腸梗阻等各種嚴重并發癥產生，預后較好。從本組6例闌尾周圍膿腫引起腸梗阻來看發病率較高與其手術適應證難掌握，臨床上往往傾向于保守治療，對闌尾周圍膿腫病例的手術適應證未充分、靈活掌握，盲目地采取保守治療，忽視了闌尾周圍膿腫可導致腸梗阻這一嚴重問題。

4 體會

急性闌尾炎和腸梗阻均為外科急腹癥中的最常見疾病，診斷一般不難，但以腸梗阻為主要臨床表現或急性闌尾炎合并腸梗阻臨床上少見。本組病例中有14例術前未能明確診斷，行腸梗阻剖腹探查術，老年人占11例。通過本組病例的分析，腸梗阻為主要臨床表現或急性闌尾炎合并腸梗阻時由于腸梗阻的癥狀掩蓋，加上盲腸位置變異或盲腸闌尾腫瘤合并闌尾炎，使闌尾炎表現更加復雜化，正確診斷比較困難^［2］。臨床上對老年性闌尾炎的認識不足，往往只滿足于腸梗阻的診斷，想不到急性闌尾炎也是腸梗阻的重要原因。老年性闌尾炎發病相對較快并且易伴隨其他臟器的功能減退，老年人機體免疫力明顯降低，出現急性闌尾炎癥時病情發展迅速，闌尾穿孔率高，極易引起彌漫性腹膜炎，出現腸麻痹。同時受內臟神經反射因素影響及腹腔內炎性滲出增加引起腹腔內粘連，造成腸梗阻。要正確的做出診斷必須詳細了解病史，全面細致查體，綜合分析。從本組病例統計來看，14例患者主要臨床表現為腸梗阻，但經仔細詢問病史后，患者在有腸梗阻表現之前均或多或少有急性闌尾炎的表現，只是出現腸梗阻后癥狀相互掩蓋，另外因年齡較大病史訴說不清，病史又相對較長，14例患者病史均超過3 d，對醫生起了誤導作用。接診腸梗阻患者后應考慮到急性闌尾炎的可能，盡可能的早作輔助檢查，急性闌尾炎血像明顯比腸梗阻高，B超對于化膿性闌尾炎和闌尾膿腫的診斷比較敏感，應當作為常規檢查^［3］。CT也可對急性闌尾炎作出部分診斷。從本組病例中分析，當出現不明原因的腹痛、腹脹伴有彌漫性腹膜炎，但麥氏點明顯壓痛反跳痛，以右下腹局限性肌緊張為重，特別是老年人對發病初期癥狀、疼痛性質訴述不清時，既往有急慢性闌尾炎病史或右下腹能觸及包塊者，應高度懷疑急性闌尾炎導致腸梗阻的可能。對考慮有闌尾炎導致腸梗阻的患者，應立即剖腹探查不應只看腸梗阻有無手術指征。從本組病例中看，對考慮有急性闌尾炎合并腸梗阻的患者應立即剖腹探查，迅速去除病因，并且術中分析探查有無闌尾炎與腸梗阻并存，是否為其他病因所致。7例確診病例中全部切除闌尾去除病因無嚴重并發癥出現，均治愈出院。手術需要注意的是無論以腸梗阻為主要臨床表現者，還是明確診斷急性闌尾炎合并腸梗阻者，手術應常規選擇剖腹探查切口，探查闌尾應作為首選步驟先明確病因后再做進一步探查，防止其他疾病的并存。當腸管過度脹氣時先進行腸減壓有利于手術操作，同時也會減輕腸壞死的發生，緩解全身中毒癥狀，有利于對切口的縫合和避免刀口裂開的發生。對闌尾周圍膿腫必須徹底吸凈膿液分離粘連，盡力處理好闌尾殘端，并用溫鹽水及甲硝唑沖洗腹腔，常規放置腹腔引流防止腹腔膿腫、腸粘連和腸瘺的發生。術后腹帶包扎有效降低切口張力，促進傷口愈合。總之，能做到上面的幾點既能及時清除原發病灶，避免漏診，又能解除梗阻，防止腸壞死的發生，同時還可以防止絞窄性腸梗阻的出現以及闌尾炎癥的擴散所引起的嚴重腹腔內感染與感染中毒性休克的發生。

參 考 文 獻

［1］ 張清寧，秦毅，陳連祿.闌尾炎致絞窄性腸梗阻1例.中國誤診醫學雜志，2002，2（10）：1599.

［2］ 王庚堂，金國祥.癌性結腸梗阻并急性闌尾炎（附17例報告）.中國現代醫學雜志，2000，10（4）：80.

［3］ 孔曉冰，王榆洲.急性闌尾炎B超診斷分析.四川醫學，2005，26（3）:310-311.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：王春蕓）