42例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的療效觀察

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法和療效。方法 回顧分析2004年1月～2009年5月手術(shù)治療42例踝關(guān)節(jié)骨折患者的療效，應(yīng)用改良的Baird-Jachson評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 32例患者得到隨訪，術(shù)后隨訪6～27個(gè)月，平均隨訪14.5個(gè)月，優(yōu)18例，良9例，可4例，差1例，優(yōu)良率84.3%。結(jié)論 手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可以取得滿意的復(fù)位和臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)； 骨折； 手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見骨折之一，近年來踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)。手術(shù)治療可以將骨折解剖復(fù)位，并維持至骨折愈合，最終使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能，避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和不穩(wěn)定。筆者所在醫(yī)院2004年1月～2009年5月手術(shù)治療42例踝關(guān)節(jié)骨折患者，取得很好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例42例，男25例，女17例，年齡18～76歲，平均38.5歲，其中雙踝骨折23例，三踝骨折19例。根據(jù)Lauge-Hansen分類^［1］，旋后外旋型21例，旋前外旋型12例，旋前外展型7例，旋后內(nèi)收型2例。所有患者均采用手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)爭(zhēng)取在傷后6～8 h之內(nèi)急診手術(shù)，如果出現(xiàn)肢體腫脹和張力性水泡，應(yīng)石膏臨時(shí)制動(dòng)，抬高患肢，一周后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)入路取內(nèi)踝后緣弧形切口和外踝后緣弧形切口，固定順序?yàn)橥怩住?nèi)踝和后踝，最后是下脛腓聯(lián)合，本組外踝或腓骨骨干骨折全部采用鋼板固定，內(nèi)踝骨折采用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定，在三踝骨折中，如果后踝骨折塊很小，對(duì)功能影響不大，可不做處理，后踝骨折塊累及脛距關(guān)節(jié)面的25%，則必須復(fù)位固定。最后判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，固定腓骨遠(yuǎn)端，用尖勾輕輕向外牽拉外踝并觀察，如果活動(dòng)超過3～4 mm，則提示有明顯下脛腓不穩(wěn)定，需要固定下脛腓螺釘，采用1～2枚3.5～4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘于踝關(guān)節(jié)功能位（或背伸5°）脛腓關(guān)節(jié)面上方2～3 cm，由后外側(cè)向前穿透3～4層皮質(zhì)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)功能位石膏固定4～6周，確保韌帶愈合，抗生素術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用一次，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后24 h進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，視骨痂生長(zhǎng)情況6～8周部分負(fù)重，逐漸增加，12周后視患者X線片中骨痂生長(zhǎng)情況改成完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者42例中有32例患者得到隨訪，術(shù)后隨訪6～27個(gè)月，平均隨訪14.5個(gè)月，根據(jù)Baird-Jachson評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，其中優(yōu)18例，良9例，可4例，差1例，優(yōu)良率84.3%。本組病例行下脛腓螺釘固定15例，均為旋前外展和旋前外旋型骨折，無感染、骨不連、畸形愈合并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療優(yōu)勢(shì) 踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戍關(guān)節(jié)，要保持距骨在關(guān)節(jié)內(nèi)的穩(wěn)定性除了內(nèi)外踝結(jié)構(gòu)外，還有賴于脛骨下關(guān)節(jié)面前唇和后唇，使關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定的限制范圍，如果踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面對(duì)位不良，踝穴的增寬或變窄，都會(huì)引起負(fù)重后踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。雖然閉合復(fù)位可以對(duì)某些類型的踝關(guān)節(jié)骨折可以達(dá)到解剖復(fù)位，但一般來說骨折越復(fù)雜，閉合復(fù)位成功率越低。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可以直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖復(fù)位，牢固固定，適當(dāng)外固定，能夠早期行關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，避免并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的原則 首先應(yīng)該重建腓骨的解剖結(jié)構(gòu)以提供支撐，然后再處理內(nèi)踝和后踝。外踝及腓骨對(duì)位不良對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響甚大，可導(dǎo)致踝穴增寬，影響踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動(dòng)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。蔣保國(guó)等^［2］認(rèn)為外踝的長(zhǎng)度和對(duì)位是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要一環(huán)。內(nèi)側(cè)結(jié)損傷包括內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂，內(nèi)踝骨折的骨折端有較大的分離且骨折端內(nèi)有軟組織嵌入，采用切口復(fù)位松質(zhì)骨螺釘加壓固定，較小骨折塊可用張力帶鋼絲固定。三角韌帶損傷是否需要修補(bǔ)仍有爭(zhēng)論，部分學(xué)者認(rèn)為如果骨性結(jié)構(gòu)能夠復(fù)位固定，三角韌帶不必修補(bǔ)，除非三角韌帶撕裂后位于內(nèi)踝和距骨之間阻礙復(fù)位。踝關(guān)節(jié)骨折較困難是后踝骨折的處理。后踝骨折最常發(fā)生于脛骨后外側(cè)，此處下脛腓后韌帶與外踝連接。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片如果后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面1/4～1/3時(shí)，需要切開復(fù)位內(nèi)固定。骨折塊較小的后踝骨折合，外踝解剖復(fù)位后，因?yàn)橄旅勲韬箜g帶的牽拉，常可以使后踝骨折塊獲得滿意復(fù)位。后踝骨折塊可通過外側(cè)切口直接復(fù)位，以松質(zhì)骨螺釘由后向前固定，如果骨折塊較大，也可以用拉力螺釘由前向后固定。

3.3 下脛腓聯(lián)合的處理 下脛腓聯(lián)合包括4條韌帶，其中下脛腓前韌帶最堅(jiān)強(qiáng)，但也是最易受累而造成撕脫，其中50%發(fā)生于前結(jié)節(jié)。下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不穩(wěn)定則造成距骨在踝穴內(nèi)的異常活動(dòng)，因此對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)分離應(yīng)早期診斷、早期治療。趙虬等^［3］認(rèn)為對(duì)旋前外旋型（Ⅳ）骨折，有必要在內(nèi)外后踝骨折復(fù)位固定后行下脛腓聯(lián)合固定，目的是確保下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位。筆者的做法是在術(shù)前根據(jù)骨折類型和受傷機(jī)制判斷是否需要采用固定韌帶聯(lián)合處，在術(shù)中內(nèi)外踝固定后用拉鉤或骨鉤向外牽拉腓骨，如果腓骨外移超過3～4 mm，說明下脛腓關(guān)節(jié)出現(xiàn)松弛或分離，則需做下脛腓關(guān)節(jié)固定。本組病例共有15例患者應(yīng)用下脛腓螺釘，術(shù)后12周取釘，功能恢復(fù)良好。下脛腓螺釘可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和脛距關(guān)節(jié)正常解剖對(duì)位，利于早期功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 榮國(guó)威，張波，李庭. 踝部損傷與骨折//榮國(guó)威，王氶武.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:1169-1182.

［2］ 蔣保國(guó)，傅中國(guó)，張殿英，等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究.中華創(chuàng)傷雜志， 2003，19:398-400.

［3］ 趙虬，王沛.旋前后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2004，24:3-6.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：陳丹云）