陰道鏡診斷子宮頸疾病的臨床價值

【摘要】 目的 評價陰道鏡對子宮頸疾病的診斷價值。方法 對筆者所在醫院260例陰道鏡檢查宮頸病變患者行陰道鏡活檢，陰道鏡下可疑部位取活檢，最后送病理檢查。結果 異常陰道鏡圖像與病理診斷結果符合率為74.2%（72/97）。結論 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢是宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）和早期宮頸癌診斷中不可缺少的早期診斷技術。

【關鍵詞】 陰道鏡； 組織學結果

子宮頸疾病是婦女最常見的疾病之一，包括炎癥、結核、損傷、腫瘤（包括癌前病變）等。其中宮頸癌的發病率高居女性惡性腫瘤死亡序位第一位，據世界范圍內統計，每年約有50萬左右的宮頸癌新發病例，占所有癌癥新發病例的5%，其中80%的病例發生在發展中國家^［1］。我國每年有新發病例約13.15萬，占世界子宮頸癌新發病例總數的1/3^［2］。近20年來宮頸癌發病又有增高趨勢，發病年輕化十分明顯，而宮頸癌前疾病發展為宮頸癌，是一個較長的過程，因此，積極進行篩查，早期發現，科學規范治療，治愈率很高。對宮頸疾病的診斷有以下幾種較常用的檢查方法，篩選高危人群、膜式液基薄層細胞學檢測（TCT）、陰道鏡檢查及宮頸組織活檢。其中陰道鏡及宮頸組織活檢早已應用于宮頸癌診斷，目前已成為宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）和早期宮頸癌診斷中不可缺少的早期診斷技術之一。現就2010年10月～11月在筆者所在醫院婦產科行陰道鏡檢查的260例患者進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為非孕期婦女，年齡23～70歲，平均39歲。均有如下一項或多項癥狀：有性交出血或白帶增多、血性白帶、宮頸細胞學檢查異常、有癌癥家族史且本人有宮頸炎要求排除宮頸癌、久治不愈的慢性宮頸炎、本人或性伴侶有尖銳濕疣、臨床癥狀體征與防癌涂片結果不吻合。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查前行婦科檢查，除外滴蟲、假絲酵母菌、淋菌等感染，檢查前24 h避免陰道沖洗、雙合診及性生活。患者于月經干凈后2～14 d（懷疑有惡性病變于非經期均可檢查）作陰道鏡檢查，取膀胱截石位，放置陰道窺器暴露宮頸陰道部，用棉球輕輕擦凈宮頸分泌物，將物鏡調至與被檢部位同一水平，調整好焦距，調至物像清晰為止。循序暴露檢查轉化區的上皮及血管，并用3%冰醋酸涂抹宮頸陰道部，使上皮凈化并腫脹，對病變境界及其表面形態觀察更清楚。不典型增生或上皮內癌時上皮的細胞膜，細胞核及胞質均含較多蛋白質，涂醋酸后蛋白質凝固，上皮變白，觀察血管時，應加綠色濾光鏡片，并放大20倍，最后涂以復方碘液，在碘試驗陰性區或可疑病灶部位取活檢，送病理檢查，以明確診斷，排除惡變情況。

2 結果

2.1 陰道鏡圖像結果 正常陰道鏡圖像23例（19.2%）；宮頸炎63例（52.5%）；不典型增生28例（23.3%），其中輕度6例（5.0%），中度14例（11.7%），重度8例（6.7%）；宮頸濕疣2例（1.7%）；可疑癌4例（3.3%）。

2.2 異常陰道鏡圖像與組織學結果 陰道鏡下擬診為宮頸炎的63例中，病理診斷為炎癥的53例，CINⅠ級10例；陰道鏡下擬診為輕度不典型增生的6例中，病理診斷炎癥1例，CINⅠ級3例，CINⅡ級2例；陰道鏡下擬診為中度不典型增生的14例中，病理診斷為炎癥2例，CINⅡ級5例，CIN Ⅲ級2例，鱗狀細胞癌4例，宮頸濕疣1例；陰道鏡下擬診為重度不典型增生的8例中，病理診斷CINⅡ級1例，CIN Ⅲ級5例，鱗癌1例，鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生1例；陰道鏡下擬診為宮頸濕疣2例中，病理診斷均為宮頸濕疣；陰道鏡下擬診為可疑癌4例中，病理診斷均為鱗癌。陰道鏡檢查結果和病理診斷結果的完全符合率為74.2%（72/97）。

3 討論

陰道鏡可把觀察部位放大6～40倍，可觀察到肉眼看不到的宮頸表面微小病變，并通過醋酸及碘試驗后對病灶微結構及其變化進行觀察。異常圖像嚴重程度是多因素決定的，醋酸白上皮是因異常上皮細胞核容量不斷增加，核質比例不斷增大，遇醋酸而出現的一種反應^［3］。不正常上皮細胞核容量不斷增加，涂醋酸后出現化生上皮變白色，細胞糖原減少，此區域涂碘后不著色，異型血管是病變不斷發展的標志，可由正常樹枝狀血管發展為細點狀血管構成鑲嵌，至大片無血管區異常圖像的出現。觀察應在轉化區進行，轉化區位于鱗柱交界區，柱狀上皮在冰醋酸下水腫呈葡萄狀，碘溶液不著色，鱗狀上皮于冰醋酸下不染色，碘試驗下呈棕色^［4］。陰道鏡與病理不符合的可能原因有兩種情況：一是過診斷，如本研究中有3例病理活檢為慢性宮頸炎，而陰道鏡擬診為不典型增生。究其原因，主要是感染或其他因素引起的上皮化生的良性生長過程中亦可出現與癌前改變相類似的圖像，陰道鏡下觀察時應十分注意其基底有無稠密的高出周圍的白色上皮；另一種是低診斷，在本組有10例病理活檢為CINⅠ級，而陰道鏡擬診為慢性炎癥，故對陰道鏡擬診為宮頸炎癥者不應掉以輕心，初學者應盡量多取活檢以避免漏診。陰道鏡雖能全面觀察宮頸陰道表面的上皮和異型血管，但是對轉化區顯露不滿意者及宮頸管的檢查有一定的局限性，因此，對可疑患者須結合宮頸搔刮術，力爭不漏診，取材時注意部位和深度，陰道鏡檢查對部分患者存在敏感性太高和特異性低的缺點，特別對白色上皮和點狀血管，從炎癥到不同程度的肉瘤樣變均可有此表現，常存在個體判斷誤差，一些宮頸圖像良、惡性表現可以相同，故應根據異常圖像出現的種類多少及相關癥狀、體征，并不斷積累經驗，提高辨別良惡性圖像的能力，不斷提高陰道鏡診斷的符合率^［5］，陰道鏡檢查作為一種非損傷性及可重復性的檢查宮頸癌變的手段，可用于已婚或未婚而有性生活史的患者。它能迅速識別肉眼看不見的宮頸病變，及時發現宮頸炎性病變及宮頸癌前病變或宮頸癌變，能直視下選擇性地定位取活檢，改變以往靠主觀取活檢的習慣，大大地提高了活檢的陽性率，與HPV檢測或細胞學合用顯著提高CIN和宮頸癌的早診率，而且其操作方便、無痛苦，是早期發現宮頸癌變的重要手段，是一種很好的早期輔助確診宮頸癌的檢查方法，值得推廣。

參 考 文 獻

［1］ Alonso I，Torn A，Puig-Tintor LM，et al.Pre-and post-conization high risk HPV testing predicts residual/recurrent disease inpatientstreated for CIN2-3.Gynecol Oncol，2006，103（2）:631-636.

［2］ 曹澤毅.婦科常見腫瘤診治指南.北京:人民衛生出版社，2007.

［3］ 孫定祥.陰道鏡圖譜.北京:人民衛生出版社，1983.

［4］ 任玉香，常青，史常旭.陰道鏡檢查115例宮頸病變分析.重慶醫學，2001，30（6）:533-534.

［5］ 戴麗玉.陰道鏡與病理診斷不符原因探討.中國急救醫學雜志，2000，20（2）:106.

（收稿日期：2011-02-11）

（本文編輯：郎威）