甲鈷胺佐治急性腦梗死伴糖尿病患者的臨床觀察

【摘要】 目的 研究甲鈷胺對急性腦梗死伴糖尿病患者血清同型半胱氨酸（Hcy）的影響及臨床療效。方法 96例急性腦梗死伴糖尿病患者，隨機分成試驗組和對照組（n=48），兩組均給予綜合治療，試驗組在對照組的基礎上加用甲鈷胺注射液1 mg靜脈滴注，1次/d，連續治療兩周。比較兩組患者在用藥后第14天、30天的血清Hcy水平、NIHSS和BI評分。結果 兩組患者入院時血清Hcy水平、NIHSS和BI評分的比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組第14、30天血清Hcy水平低于對照組（P<0.05），試驗組NIHSS和BI評分改善均好于對照組（P<0.05）。結論 甲鈷胺治療可降低急性腦梗死伴糖尿病患者的血清Hcy水平，并可有效改善患者預后。

【關鍵詞】 甲鈷胺； 腦梗死； 糖尿病； 同型半胱氨酸

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高同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）血癥與動脈粥樣硬化相關，是腦梗死的危險因素。葉酸和維生素B12是同型半胱氨酸代謝的重要調節因子，大劑量補充B族維生素可以抑制動脈粥樣硬化的發展^［1］。但是，降低同型半胱氨酸在卒中防治中的作用尚不確定^［2］。胰島素抵抗和糖尿病是動脈粥樣硬化和心腦血管病的重要危險因素^［3］，早期有效地降低急性腦梗死伴糖尿病患者血漿同型半胱氨酸水平，可能有利于阻止病情發展，改善預后。本研究觀察在抗血小板治療等的基礎上聯合甲鈷胺對急性腦梗死伴糖尿病的治療作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為筆者所在醫院2009年1月～2010年12月在神經內科住院急性腦梗死伴糖尿病患者，共96例，其中男52例，女性44例；年齡42～80歲，平均（65.1±10.4）歲；簡單隨機法分為試驗組48例和對照組48例。兩組在發病年齡、性別以及病情程度等方面比較差異均無統計學意義。

1.2 病例選擇 全部病例符合以下標準：（1）腦梗死符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準并經頭顱CT或MRI證實，均為頸動脈系統腦梗死；（2）既往無肢體功能障礙；（3）年齡＞40歲，性別不限，發病72 h以內，肢體功能障礙明顯，無意識障礙。（4）糖尿病診斷符合1999年我國糖尿病學會制定的標準。（5）所有患者簽署知情同意書。除外接受溶栓治療的患者和嚴重的心、肝、腎、肺功能不全者。

1.3 治療方法 所有納入的患者均接受抗血小板藥物阿司匹林75～100 mg/d和（或）氯吡格雷75 mg/d治療。其他的基礎治療根據患者的具體情況決定，主要包括降血壓藥物和他汀類藥物等。試驗組在一般治療的基礎上，應用甲鈷胺1 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜滴，1次/d，療程2周。

1.4 療效觀察和評價指標 分別于入院后次日、治療后14 d和30 d測定血清Hcy水平，于晨6～8時空腹采血，采用美國雅培公司AXSYM化學發光儀，熒光偏振競爭均相法檢測血清Hcy水平。使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）及日常生活能力（Barthel指數）評價預后，分別在患者治療前、治療第30天時進行評分。NIHSS總分≤1分或較入院時改善≥7分者認為神經功能缺損明顯改善，BI≥95分判斷為預后良好，均采用盲法評定。治療過程中觀察不良反應的發生。

1.5 統計學處理 使用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用成組設計定量資料的單因素方差分析，非參數檢驗采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗。療效的判斷中，NIHSS和BI轉換成二分類變量，計算OR和95% CI。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清Hcy水平的比較 兩組患者在入院時血清Hcy水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組第14天、30天血清Hcy水平較治療前顯著降低（P<0.01）。試驗組第14天、30天血清Hcy水平較對照組顯著降低，差異有統計學意義（P<0.01），結果見表1。

2.2 兩組治療前后臨床神經功能缺損評分和BI的比較 對照組和試驗組間預后的比較見表2。治療后1個月時，試驗組NIHSS評定為神經功能缺損明顯改善的病例數（19，39.6%）較對照組（9，18.8%）多［OR 2.839，95% CI（1.123～7.177），P=0.042］。試驗組（23，47.9%）和對照組（14，29.2%）BI較好的比例比較差異無統計學意義。

2.3 安全性 兩組患者均未發生明顯不良反應。

3 討論

Hcy是甲硫氨酸代謝的重要中間產物，甲硫氨酸分子含有S甲基；與ATP作用生成具有活性甲基的S-腺苷蛋氨酸后，通過各種轉甲基作用為體內DNA、蛋白質、磷脂等多種具有重要生理活性的物質提供甲基。當Hcy代謝所需要的維生素輔助因子缺乏，以及疾病狀態和藥物干預時，可導致高Hcy血癥。Hcy升高與動脈粥樣硬化及血栓形成密切相關，是腦卒中的獨立危險因素。高Hcy血癥導致心腦血管疾病的機制包括：增加血栓形成的傾向和血栓溶解功能受損；損害機體的抗氧化機制，增加過氧化氫產物；損害內皮功能；引起血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成而加速動脈硬化的發生；增加低密度脂蛋白的氧化，損傷血管內皮細胞等^［4］。

兩組患者血清Hcy水平在治療前比較差異無統計學意義。治療后試驗組血清Hcy水平較入院時下降，在治療后14 d和30 d，試驗組血清Hcy水平均較對照組降低，說明連續兩周的甲鈷胺治療可有效降低血清Hcy水平。其臨床療效可能與甲鈷胺參與了甲基轉移及核酸、蛋白質和脂類代謝有關，甲鈷胺為蛋氨酸合成酶的輔酶，它將Hcy轉化為蛋氨酸，參與體內蛋氨酸與Hcy的代謝。

試驗組NIHSS評分改善優于對照組，這與國內的其他研究相似^［5］。其機制可能是甲鈷胺為一種內源性的輔酶，可以促進神經細胞內核酸、蛋白、脂肪代謝作用，并可能有利于髓鞘內的卵磷脂的合成，從而提高髓鞘的形成，加快損傷神經組織的修復，改善神經組織傳遞及代謝功能，促進軸索內運輸和軸索的再生等，從而發揮改善患者神經功能缺損的作用。

本研究結果表明，甲鈷胺能有效降低急性腦梗死患者血清Hcy水平，并有利于患者神經功能缺損的恢復，從而改善患者的預后。

參 考 文 獻

［1］ Hodis HN， Mack WJ， Dustin L， et al. High-dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis: a randomized controlled trial［J］. Stroke，2009，40(3):730-736.

［2］ Lee M， Hong KS， Chang SC， et al. Efficacy of homocysteine-lowering therapy with folic Acid in stroke prevention: a meta-analysis［J］. Stroke，2010，41(6):1205-1212.

［3］ DeFronzo RA. Insulin resistance， lipotoxicity， type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links. The Claude Bernard Lecture 2009［J］. Diabetologia，2010，53(7):1270-1287.

［4］ 李丹，寧顯忠.高同型半胱氨酸血癥與腦梗死相關性研究進展［J］.醫學綜述，2009，15(7):1003-1005.

［5］ 黃遠桃，王清勇，傅錦華，等.甲鈷胺對急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸及臨床療效的影響［J］.中國醫師雜志，2009，11(11):1563-1564.

（收稿日期：2011-10-24）

（本文編輯：王宇）