心臟介入術(shù)后血管迷走反射的觀察和護(hù)理體會

【關(guān)鍵詞】 心臟介入治療； 血管迷走反射； 護(hù)理

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心臟介入術(shù)后血管迷走反射常在介入治療術(shù)后拔除動脈鞘管時或拔鞘后發(fā)生，發(fā)生率為3%～5%^［1］。及早發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后血管迷走反射的早期癥狀，及時觀察和護(hù)理，可預(yù)防和減少血管迷走反射的發(fā)生。

1 臨床資料

2007年1月～2009年12月筆者所在醫(yī)院共實(shí)施心臟介入治療術(shù)463例，其中射頻消融術(shù)82例（經(jīng)股動脈穿刺46例），經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)（CAG）257例，經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架成型術(shù)（PCI）124例。發(fā)生血管迷走反射21例，平均年齡（61.2±6.4）歲，其中女16例，男5例，穿刺路徑均為股動脈。行射頻消融術(shù)及單純作冠狀動脈造影患者在術(shù)后即刻拔管，行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)者，在術(shù)后4～6 h后拔管，拔管方法均為人工壓迫止血。

2 預(yù)防方法

2.1 心理護(hù)理 進(jìn)行心臟介入手術(shù)的患者，心理都非常緊張，因而做好患者和家屬的心理工作非常重要。可以向患者介紹同病種患者手術(shù)的情況，由病友談親身感受，同時可借助圖片給予講解，指導(dǎo)患者手術(shù)中積極配合醫(yī)生，有不適及時告知醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前心理焦慮、緊張，可由醫(yī)生與患者溝通，消除患者對手術(shù)的顧慮。術(shù)中除了對于患者的心率、血壓持續(xù)監(jiān)測外，應(yīng)隨時了解手術(shù)過程是否對患者帶來不適感，予以言語安慰。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 可遵醫(yī)囑給予地西泮注射液5～10 mg，術(shù)前30 min肌肉注射；指導(dǎo)患者在術(shù)前2 h進(jìn)食少量的軟食；進(jìn)入導(dǎo)管室后，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，建立靜脈通路；適當(dāng)補(bǔ)充液體量；指導(dǎo)患者學(xué)會床上排尿，必要時可在術(shù)前進(jìn)行保留導(dǎo)尿。

2.3 術(shù)后拔鞘 經(jīng)股動脈路徑行介入治療術(shù)后拔鞘時，須掌握一定的壓迫技巧，不可用蠻力，以不滲血、無血腫為度。如患者耐受差，可用1%利多卡因局麻，徒手壓住穿刺點(diǎn)30 min后，加壓包扎12～24 h。

3 護(hù)理對策

3.1 拔鞘前準(zhǔn)備 將阿托品、多巴胺分別抽好，放置在患者輸液側(cè)固定位置，除顫器涂好導(dǎo)電糊備用；持續(xù)生命體征監(jiān)測，注意有無心律失常及異常心電圖變化，做好記錄；保持靜脈通路通暢，補(bǔ)充液體量。

3.2 觀察 密切監(jiān)視心電監(jiān)護(hù)各參數(shù)如心電圖波形、心率、心律、血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，觀察神志、面色、皮膚溫度和濕度；多與患者溝通，在壓迫血管止血過程中可適當(dāng)與患者交談，避免患者精神過度集中于穿刺點(diǎn)的情況；聽取患者主訴如有無胸悶、心悸、出冷汗、視物模糊等，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，如打哈欠、心率減慢、腹部不適等。術(shù)后2 h內(nèi)每15～30 min監(jiān)測生命體征一次，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫，患肢足背動脈的搏動情況，肢體血循情況。

3.3 急救措施 患者一旦出現(xiàn)心率進(jìn)行性減慢（80-70-60-50）次/min，血壓降至90/60 mm Hg以下，面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐、視力模糊等血管迷走反射征象時立即搶救。遵醫(yī)囑予阿托品0.5～1 mg及多巴胺10～20 mg靜脈注射，1～2 min內(nèi)可重復(fù)使用；并予多巴胺加入0.9%生理鹽水500 ml或5%葡萄糖水500 ml中靜脈滴注以維持血壓；同時以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖鹽水進(jìn)行快速補(bǔ)液，直至患者的血壓和心率恢復(fù)到正常水平，全身癥狀減輕；繼續(xù)多巴胺100～200 mg加入0.9%生理鹽水50 ml中用微量注射泵泵入（速度隨血壓調(diào)節(jié)），逐步減量直至撤除，同時密切監(jiān)測血壓和心率的變化。

4 討論

4.1 血管迷走反射亦稱血管抑制性（迷走性）暈厥或單純性暈厥，主要是由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙引起。迷走神經(jīng)主要分布于內(nèi)臟及血管內(nèi)皮系統(tǒng)，各種原因誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮均可導(dǎo)致血管縮舒功能障礙，使血管擴(kuò)張，血液滯留在血管腔內(nèi)，有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足；迷走神經(jīng)興奮又可抑制心率，使心率減慢，心輸出量減少，造成短暫的心腦缺血而引起暈厥等癥狀。心導(dǎo)管術(shù)后拔鞘管發(fā)生的血管迷走反射的直接原因目前不十分清楚，發(fā)作誘因可能與精神緊張恐懼、疼痛、體液不足、尿潴留等多種因素有關(guān)^［2］。以往多認(rèn)為，拔鞘時血管迷走反射的發(fā)作是短暫的，大多數(shù)呈良性經(jīng)過。近年來隨著PCI指征放寬，高危患者、復(fù)雜病例明顯增多，血管迷走反射重癥病例的發(fā)生率及危險程度已有所增加。血管迷走反射發(fā)生后，如果動脈血壓在10～60 min內(nèi)不能恢復(fù)至正常（≤10.7 kPa），則冠狀動脈灌注壓明顯下降，血流緩慢，使球囊擴(kuò)張、支架置入部位血栓形成的危險性增高，嚴(yán)重者并發(fā)急性冠脈閉塞甚至死亡。

4.2 筆者所在醫(yī)院發(fā)生血管迷走反射的21例患者，其發(fā)生原因大致可歸納為：情緒緊張，進(jìn)食少，術(shù)前未用鎮(zhèn)靜藥物；年老體質(zhì)虛弱，術(shù)前低血容量狀況；拔管時方法不當(dāng)，麻醉藥麻醉時間已過，壓迫時疼痛明顯；局部血腫形成。其中有4例患者術(shù)后發(fā)生局部大血腫，因及時發(fā)現(xiàn)，及時搶救，未對患者造成嚴(yán)重影響，經(jīng)過12～36 h處理后均恢復(fù)良好；5例病例術(shù)中心率均在90次/min以上，拔鞘時感局部脹痛，在壓迫5～8 min時患者就出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，出冷汗，立即減輕壓迫力度，及時對癥用藥，快速補(bǔ)液，30 min左右患者生命體征平穩(wěn)。

4.3 加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，消除患者的緊張和焦慮；減少禁食時間；必要時術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；穿刺血管時應(yīng)充分局麻，做到無疼痛刺激，力爭穿刺動脈一次成功，以減少動脈損傷、出血及血腫；拔鞘前補(bǔ)充足夠的液體量；持續(xù)生命體征監(jiān)測；術(shù)后加強(qiáng)對穿刺部位的觀察，能有效地預(yù)防和減少血管迷走反射的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉惠亮，王發(fā)強(qiáng).經(jīng)橈動脈冠心病介入治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:101.

［2］ 王曉秋，林加鋒.冠脈介入診療致血管迷走反射的原因分析與護(hù)理［J］.心腦血管病防治，2005，5(4):61-62.

（收稿日期：2011-10-26）

（本文編輯：王宇）