早期妊娠陰道B超引導(dǎo)下多胎妊娠減胎術(shù)51例護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 探討早期妊娠陰道B超引導(dǎo)下多胎妊娠減胎術(shù)的護(hù)理措施及其對(duì)保證手術(shù)順利與改善多胎妊娠結(jié)局的作用。方法 對(duì)2005年12月～2011年5月筆者所在中心收治的51例多胎妊娠要求行減胎術(shù)的患者，在早期妊娠行陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)，采用抽吸法或機(jī)械絞殺法。51例患者均進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理和術(shù)后專科護(hù)理。結(jié)果 51例B超均顯示轉(zhuǎn)為雙胎或單胎，成功率為100%。結(jié)論 護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前心理護(hù)理和術(shù)后專科護(hù)理對(duì)穩(wěn)定患者情緒、保證手術(shù)順利和母嬰預(yù)后良好有重要作用。隨著護(hù)理技術(shù)的完善，減胎術(shù)的成功率也提高。

【關(guān)鍵詞】 早期妊娠； 多胎妊娠； 減胎術(shù)； 護(hù)理

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多胎妊娠是指一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒。多胎妊娠早期選擇性減胎術(shù)是指妊娠12周內(nèi)的多胎妊娠減胎術(shù)。近年來(lái)，促排卵藥物的應(yīng)用，尤其是輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，使許多不孕不育夫婦得以生育，但多胎妊娠發(fā)生率亦隨之增加^［1］。多胎妊娠可使孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥、流產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒病死率均增加，是嚴(yán)重影響出生嬰兒質(zhì)量和孕婦孕期保健的重大問(wèn)題。為了降低妊娠的并發(fā)癥及合并癥，改善多胎妊娠的不良結(jié)局，在早期妊娠行陰道B超引導(dǎo)下多胎妊娠減胎術(shù)很有必要。筆者所在中心對(duì)2005年12月～2011年5月51例多胎妊娠患者行減胎術(shù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年12月～2011年5月筆者所在醫(yī)院生殖中心要求行孕早期減胎術(shù)的多胎妊娠孕婦51例（四胎9例，三胎40例，雙胎2例）。患者年齡（31.2±3.4）歲，不孕時(shí)間（5.4±3.1）年，妊娠囊2～4個(gè)，妊娠天數(shù)41～70 d。其中促排卵治療后發(fā)生多胎妊娠8例，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后多胎妊娠43例。多胎類型中，4個(gè)孕囊4胎妊娠的8例，3個(gè)孕囊4胎妊娠的1例，2個(gè)孕囊3胎妊娠的6例（其中1個(gè)孕囊為單卵雙胎），3個(gè)孕囊3胎妊娠34例，2個(gè)孕囊雙胎妊娠的2例。

1.2 減胎方法

1.2.1 術(shù)式 陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道行多胎妊娠減胎術(shù)。

1.2.2 儀器設(shè)備器械 應(yīng)用Aloka超聲顯像儀及相應(yīng)的陰道探頭和17G-18G（Wallace）穿刺針。

1.2.3 按以下原則選擇減胎對(duì)象 （1）B超影像學(xué)上形態(tài)胚體或孕囊最小；（2）孕囊與胚芽大小比例不一致；（3）最接近宮頸的孕囊；（4）多個(gè)胚胎均正常者，選擇易于穿刺而對(duì)其它胚胎干擾少的；（5）單卵雙胎的孕囊。

1.2.4 減胎手術(shù)操作 排空膀胱取膀胱截石位，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行，用0.5%碘伏溶液消毒外陰和陰道。陰道超聲探測(cè)各孕囊的位置、大小以及胚芽的大小和是否有原始心管搏動(dòng)。51例患者均采用抽吸法或機(jī)械絞殺法。抽吸法：穿刺針沿穿刺線刺入胚胎原始心管搏動(dòng)區(qū)，針尾接20 ml注射器，抽吸注射器產(chǎn)生負(fù)壓，持續(xù)1～2 min抽吸出白色組織物，不吸出羊水，超聲觀察胎芽明顯縮小或消失，心博消失，當(dāng)胚芽突然消失、妊娠囊略縮小時(shí)，立即撤除負(fù)壓，避免吸出過(guò)多囊液。將抽出物交實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生在顯微鏡下觀察有無(wú)體節(jié)結(jié)構(gòu)。抽吸法+機(jī)械絞殺法：穿刺針刺入胚胎原始心管搏動(dòng)區(qū)后轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)圈，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的同時(shí)由助手用20 ml注射器反復(fù)抽吸胚胎組織，直至心搏消失。穿刺結(jié)束拔出穿刺針后，用無(wú)菌紗布團(tuán)壓迫陰道穿刺點(diǎn)。減胎結(jié)束后15 min再次B超檢查確認(rèn)被減滅的胚胎原始心管搏動(dòng)是否停止，以及保留的胚胎胚囊是否完整，心管搏動(dòng)是否正常。

2 結(jié)果

51例患者中，2例因雙胎減至單胎，其余49例均減至雙胎。減胎持續(xù)時(shí)間為5～20 min，本組共減滅胚胎60個(gè)，均一次減胎成功，手術(shù)成功率達(dá)100%。51例患者中20例術(shù)后有少許陰道出血，但無(wú)明顯腹痛等不適。減胎術(shù)后分別于第1、3、7天行陰道B超檢查，48例提示為雙胎妊娠，2例提示為單胎妊娠，1例患者手術(shù)后3 d其B超顯示保留雙胎均停止發(fā)育。妊娠結(jié)局：1例雙胎孕婦孕20周因胎膜早破流產(chǎn)，37名孕婦已分娩新生兒72個(gè)（其中早產(chǎn)11例，72個(gè)新生兒中有1例男嬰尿道下裂畸形，其余外觀發(fā)育均正常），平均孕周為（37±2）周，新生兒平均體重2600 g。12名孕婦正在妊娠中。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 大多數(shù)不孕癥患者承受著來(lái)自社會(huì)和家庭的巨大壓力，當(dāng)確定為多胎妊娠需要減胎時(shí)，懷孕的喜悅被多胎妊娠的憂慮所取代。由于不孕不育多年和應(yīng)用輔助生殖技術(shù)后來(lái)之不易的妊娠，使得很多孕婦及其家屬對(duì)于減胎術(shù)存在矛盾心理^［2］，既擔(dān)心減胎可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎，又擔(dān)心多胎妊娠對(duì)孕婦和胎兒造成不同程度的影響。護(hù)理人員要耐心解釋多胎妊娠對(duì)母嬰的不良后果和減胎術(shù)的必要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細(xì)介紹減胎術(shù)的操作方法、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和成功減胎的病例，告知此手術(shù)的成功率極高，有效消除患者的緊張情緒。認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，熱心解答患者的問(wèn)題，積極取得患者及其家屬的信任和同意，要求其簽署《減胎知情同意書》，使其接受并主動(dòng)配合手術(shù)。

3.2 術(shù)前護(hù)理 常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能及陰道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查。術(shù)前4 h預(yù)防性使用抗生素（青霉素或頭孢塞肟鈉），術(shù)前30 min給予肌肉注射杜冷丁100 mg，并給予25%硫酸鎂靜滴以抑制宮縮，給予保胎藥物（黃體酮或hCG）。術(shù)前測(cè)生命體征并記錄。

3.3 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行，沖洗消毒陰道動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛刺激子宮引起收縮，全程監(jiān)護(hù)患者的生命體征，密切觀察面色、呼吸的變化。護(hù)理人員陪伴在患者身邊，指導(dǎo)其全身放松，及時(shí)給予手術(shù)過(guò)程的提示和適當(dāng)?shù)陌参浚詼p輕其恐懼、無(wú)助的心理^［3］。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 一般護(hù)理 術(shù)后及時(shí)告知患者及其家屬手術(shù)是否成功，以減輕心理壓力。囑患者注意休息，絕對(duì)臥床24 h，休息時(shí)采取左側(cè)臥位，使胎盤血流量得到改善。禁止半臥位，以減輕宮頸承受的內(nèi)壓力。禁止不必要的婦科檢查，以減少對(duì)子宮的刺激。指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持大便通暢，防止便秘。禁止使用瀉藥及灌腸，避免刺激引起子宮收縮。囑患者保持外陰清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生。

3.4.2 病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察有無(wú)腹痛及陰道流血，注意出血量、顏色，有無(wú)組織排出，排出前有無(wú)腹痛加劇等，如有組織排出則需保留標(biāo)本送病理檢查。遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素和保胎藥。同時(shí)在B超監(jiān)測(cè)、血hCG測(cè)定下，動(dòng)態(tài)觀察保留胚胎的發(fā)育情況。本組病例無(wú)一例發(fā)生感染，有20例患者術(shù)后出現(xiàn)少許陰道流血，未做特殊處理出血停止，考慮為穿刺針眼處的點(diǎn)滴出血。

3.4.3 健康指導(dǎo)及心理干預(yù) 由于多數(shù)不孕癥患者承受著來(lái)自社會(huì)和家庭的巨大壓力，憂慮和擔(dān)心會(huì)伴隨她們很長(zhǎng)一段時(shí)間，甚至整個(gè)孕期。因此，心理支持應(yīng)貫穿妊娠的整個(gè)過(guò)程。應(yīng)加大心理護(hù)理的力度，積極與患者保持聯(lián)系，及時(shí)給予健康指導(dǎo)和咨詢，使其順利度過(guò)孕期直至分娩。指導(dǎo)患者保持心情愉快，避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。保持外陰清潔，術(shù)后一個(gè)月禁止盆浴，3個(gè)月禁止性生活。本中心定期電話隨訪患者情況，指導(dǎo)定期產(chǎn)前檢查，密切關(guān)注母親的健康狀況及胎兒發(fā)育情況，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并及時(shí)給予正確指導(dǎo)，建議患者提早住院待產(chǎn)，確保母嬰安全。

4 討論

不育治療的目的不僅僅是為了獲得妊娠，更重要的是要獲得健康的妊娠和健康的新生兒^［4］。多胎妊娠的發(fā)生，直接造成妊娠并發(fā)癥和圍生兒病死率的上升。早期妊娠行陰道B超引導(dǎo)下多胎妊娠減胎術(shù)是減少多胎妊娠并發(fā)癥、提高妊娠成功率的一種簡(jiǎn)便、安全且有效的方法，可有效降低多胎妊娠的不良結(jié)局。筆者所在中心對(duì)51例多胎減胎術(shù)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，7周前的胎芽小，直接抽吸很容易成功且手術(shù)時(shí)間短，采用18G（Wallace）穿刺針。妊娠7～10周因胎芽長(zhǎng)大，組織致密，用17G（Wallace）穿刺針，多采用抽吸法+機(jī)械絞殺法。本組通過(guò)對(duì)51例患者進(jìn)行早期妊娠選擇性減胎術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，認(rèn)為除了嫻熟的醫(yī)療技術(shù)，護(hù)理工作也至關(guān)重要。術(shù)前做好解釋工作，術(shù)中默契的手術(shù)配合及術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理可以穩(wěn)定患者情緒，提高手術(shù)成功率，防止流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，讓孕婦安全度過(guò)妊娠后期直至分娩。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳子江.人類生殖與輔助生殖［M］.北京:科學(xué)出版社，2005:715.

［2］ 黃荷鳳.現(xiàn)代輔助生育技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:282-289.

［3］ 陳小琴，李予，王文軍，等.多胎妊娠減胎術(shù)16例臨床分析［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(6):415-417.

［4］ 莊廣倫.現(xiàn)代輔助生育技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:416.

（收稿日期：2011-10-26）

（本文編輯：王宇）