無張力修補術在40例成人復發性腹股溝疝中的應用體會

【摘要】 目的 總結無張力疝修補術在成人復發性腹股溝疝中的療效，探索無張力疝修補術在成人復發性腹股溝疝中的臨床經驗。方法 對40例成人復發性腹股溝疝應用無張力修補術后的資料進行分析、總結。結果 40例患者均一次手術成功，療效滿意，目前尚無隨訪病例復發。結論 無張力疝修補術是成人復發性腹股溝疝的首選方法，同時應注意手術操作精細、方法得當，應用個體化方案。

【關鍵詞】 無張力疝修補術； 成年人； 復發

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2004年5月～2010年10月間筆者所在醫院對40例成人復發性腹股溝疝進行了無張力修補術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，均為男性，年齡34～82歲，平均62歲。斜疝34例，直疝6例。合并心血管疾病2例，慢性支氣管炎3例，前列腺增生5例，肥胖2例，習慣性便秘2例。均為傳統疝修補術后復發，雙側疝術后一側復發3例，其余均為單側疝術后復發。

1.2 手術方法 采用國產聚丙烯網塞網片。連續硬膜外麻醉32例，局部浸潤麻醉8例。經原切口切除手術瘢痕，清除手術線結，切開皮下組織，切開腹外斜肌腱膜及外環后向內側細心分離至腹直肌前鞘外緣，上緣超過弓狀下緣3～4 cm，外側達腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，下緣超過恥骨結節和恥骨面1.0～2.0 cm，注意分離保護髂腹下神經及髂腹股溝神經。探查各層的瘢痕、局部解剖及缺損情況，用電刀小心解剖游離疝囊、精索、腹膜前間隙，疝囊小者游離后送回腹腔，疝囊較大者近端留4～5 cm縫閉后自內環推入腹腔，遠端曠置。所有創面均小心、仔細止血處理。術中根據粘連情況、缺損大小選用平片修補或網塞充填式修補法，補片固定選用單股合成不吸收線，縫合時保證補片平整固定于周圍腱膜上，錐形網塞充填入疝環內，外瓣縫合固定。縫合周圍筋膜、皮下組織及皮膚。

2 結果

本組40例，手術時間40～75 min。用局部浸潤麻醉的8例患者術后2 h自行下床活動，術后即可進食，其余患者術后6～12 h下床活動及進食。6例發生尿潴留，為前列腺增生癥、肥胖或不愿下床患者，給予留置導尿2 d后拔出導尿管自行排尿。切口不同程度疼痛1～2 d，注射鎮痛藥物控制滿意。無切口感染病例，無心血管等重要臟器的并發癥發生。術后有2例發生陰囊血腫，與瘢痕粘連較重，游離面寬有關，經托起陰囊，穿刺抽液，熱敷等對癥治療痊愈。24例患者隨訪超過2年，恢復良好，其余患者由于隨訪時間較短，目前尚未發現術后復發者。

3 討論

腹股溝疝是普外科一個常見病和多發病，患病率在3‰～5‰，60歲以上的老年人群中患病率可高達1%～5%。目前在廣大基層醫院，應用經典的、傳統的疝修補術，仍然占有非常大的比例（不確切統計可高達30%～80%）^［1］。傳統的腹股溝疝手術修補方法，是利用腹股溝管周圍不相同的組織結構高張力縫合來修補腹壁的薄弱或缺損，患者會產生牽拉感、疼痛，術后恢復慢、復發率高。

目前，各種疝修補術后都存在不同程度的復發，而傳統手術的復發率最高10%～15%。復發是多因素造成的，除了與患者的性別、年齡、肥胖、吸煙、是否患有慢性肺病等有關，還與外科醫師對患者的整體評估、局部解剖的認知、手術操作的熟練程度有關^［2］。近年來許多學者從生化因素研究認為Ⅰ型和Ⅲ型膠原代謝異常，導致腹橫筋膜的張力降低，也是疝的發生和復發原因之一^［3］。

復發疝由于既往手術破壞了腹股溝管的解剖關系，解剖層次不清楚，部分組織萎縮或瘢痕化，腹股溝區的缺損區域廣泛，再次用傳統手術方式進行修補除了手術難度大、難于修補、復發率高外，還容易發生陰囊血腫、水腫，神經、精索損傷、疼痛等副作用。無張力修補術所用的聚丙烯材料，由單絲編織而成，具有不吸收、很小的異物反應、組織相容性良好、抗感染等特性。手術方式更符合人體生理解剖結構，這是由于無張力疝修補術所使用的補片及疝環充填物是持續的無張力修補，不但補片本身起修復作用，聚丙烯材料還可以刺激纖維母細胞繁殖，生成纖維結締組織加固其修復作用，術后牽拉痛少見，復發率低。手術適應證也相對更寬，對合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習慣性便秘和高齡患者均可采用此手術方法。本組40例患者治療效果滿意，術后恢復良好。對合并心血管疾病的高危老齡患者采用局部麻醉下手術，療效滿意。

通過對本組40例患者的治療，有幾點體會值得注意：（1）由于首次手術的打擊，對心理素質不好，不愿意再手術的患者，醫生要有耐心、細心地進行術前溝通、交流，告知再次手術的意義及術式的優越性，取得患者的認可和配合。（2）術前術后積極治療原發疾病，做好圍手術期的準備，運用個體化治療方案。（3）手術時機的選擇不能過早，至少應于上次手術后6個月，讓局部組織得以纖維化。（4）無張力疝修補術可選用局部麻醉，這樣使手術適應證擴大，對慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水者，或伴有心血管疾病等不能耐受其他麻醉手術者簡單、經濟、有效、術后恢復快^［4］；對能耐受硬膜外麻醉者，因阻滯更充分，應為首選。（5）復發疝應由經驗豐富的醫師完成，術中要做到局部解剖清楚、精確，包括疝囊、精索、缺損區域要足夠。（6）精細的手術操作、無菌技術、確切止血，是防止術后感染、積液、陰囊血腫、疼痛等并發癥的有力保障。（7）放置充填物和補片要到位、平整，覆蓋所有疝環邊緣，要應用合成、單絲不吸收線充分、妥善固定，不用絲線固定。（8）積極預防感染，常規應用抗生素預防感染2～3 d，如果出現切口液化、淺表感染或有感染跡象可適當延長用藥時間。

由于修補材料具有的優良特性和手術方法的優越性，各種成人腹股溝疝應用無張力修補術已在臨床廣泛應用；由于經濟水平和文化水平的提高，以及對疝的了解，使得無張力疝修補術能夠在廣大基層醫院廣泛應用。根據筆者的治療經驗和文獻［5，6］報道，無張力疝修補術應是成人復發疝的首選方法，并且已經取得了很好的治療效果。

參 考 文 獻

［1］ 唐建雄.必須重視當前腹股溝疝手術治療中的一些問題［J］.臨床外科雜志，2009，17(3):143-150.

［2］ 鄭啟昌.重視復發疝預防和處理［J］.臨床外科雜志，2009，17(3):163-164.

［3］ 李劍，張學軍，蔡建軍.腹股溝疝發生和復發的生化因素［J］.臨床外科雜志，2010，18(3):210-211.

［4］ 周建平.對成人腹股溝疝無張力修補的基本認識［J］.腹部外科，2009，22(3):135-136.

［5］ 李曉斌.廖泉.楊大來，等.無張力疝修補術在腹股溝復發疝中的應用［J］.中國實用外科雜志，2005，25(2):103-104.

［6］ 壽東方.無張力修補復發性腹股溝疝24例體會［J］.健康大視野#8226;醫學分冊，2009，17(5):64.

（收稿日期：2011-10-25）

（本文編輯：王宇）