JCI評審標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

【摘要】 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全，探討加強醫(yī)院感染管理的新思路。引入JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本院醫(yī)院感染管理的實際情況，對照標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量體系，完善組織結(jié)構(gòu)，加強人員管理和培訓(xùn)、信息管理等方面進行了探索。旨在借鑒JCI評審標(biāo)準(zhǔn)，促進本院醫(yī)院感染管理水平，使醫(yī)療質(zhì)量和安全得到不斷改進與提高。

【關(guān)鍵詞】 JCI評審標(biāo)準(zhǔn)； 醫(yī)院感染； 管理

A application of JCI accreditation standards in the management of nosocomial infection SHI Qian.The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

【Abstract】 To improve the quality of medical services and to ensure patient safety.A investigate were dealed with strengthen the management of hospital infection of new ideas.JCI Accreditation Standards were introduced to the standards of hospital infection.The fact were combined with ours hospital management of hospital infection control standards and established the hospital infection control quality system for improving the organizational structure，strengthening personnel management and training，information management and other aspects of the exploration.The objective were promote the level of hospital infection control hospital，the health care quality and safety of continuous improvement and enhancement with JCI accreditation standards.

【Key words】 JCI accreditation standards； Hospital infections； Management

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醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院管理中的一個重要內(nèi)容，它涉及醫(yī)院工作的各個方面，始終貫穿于整個醫(yī)療活動的全過程，它不僅影響著醫(yī)療護理工作的質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛，且對醫(yī)療效果及患者健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，嚴(yán)重妨礙了醫(yī)院的全面發(fā)展，對醫(yī)院信譽乃至社會安定均造成巨大影響。隨著細(xì)菌耐藥問題的日益嚴(yán)重，侵入性操作的增加，醫(yī)院感染日益成為重要的公共衛(wèi)生問題^［1］。為了更加有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康，本院從2009年5月引入醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（Joint Commission Intemational，JCI）醫(yī)院認(rèn)證評審標(biāo)準(zhǔn)，筆者對其中有關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制標(biāo)準(zhǔn)進行了認(rèn)真的學(xué)習(xí)，經(jīng)過梳理存在的不足，結(jié)合醫(yī)院的實際，對照標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、專業(yè)技術(shù)人員及后勤部門的通力合作下，現(xiàn)將兩年來的實踐體會報告如下。

1 JCI評審標(biāo)準(zhǔn)

1.1 JCI評審標(biāo)準(zhǔn)介紹 JCI是設(shè)在美國的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的一個重要下屬部門，創(chuàng)建于1998年，是專門為全世界醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行標(biāo)準(zhǔn)評估認(rèn)證的國際機構(gòu)，其宗旨是促進全球醫(yī)療質(zhì)量及患者安全的改進。是全世界公認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。

1.2 JCI與其他國際認(rèn)證體系 JCI標(biāo)準(zhǔn)和大家熟悉的ISO標(biāo)準(zhǔn)都屬于國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別在于ISO 9000系列標(biāo)準(zhǔn)更適用于公司、工廠等產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售類企業(yè)^［2］。而JCI標(biāo)準(zhǔn)則是專門用于醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證的國際醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)療機構(gòu)所有服務(wù)項目的認(rèn)證。

1.3 JCI中有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容 JCI主要由前言、標(biāo)準(zhǔn)、附錄3部分組成^［3］，標(biāo)準(zhǔn)的基本理念是基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進的原則，把每一接受評審的醫(yī)療機構(gòu)必須達到的標(biāo)準(zhǔn)列為核心標(biāo)準(zhǔn)，共有197個條款，是標(biāo)準(zhǔn)的重點內(nèi)容，核心標(biāo)準(zhǔn)因涉及患者的權(quán)利與利益，支持對患者采取安全的治療手段與措施，減少醫(yī)療過程中的風(fēng)險，所以要求接受評審與認(rèn)證的醫(yī)院必須達到并獲得滿意的水平。它由第1部分“以患者為中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)”與第2部分“以醫(yī)療機構(gòu)管理相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)”組成，本文重點介紹第2部分中的第7章“感染的預(yù)防與控制”。本章共有12條標(biāo)準(zhǔn)，其中核心標(biāo)準(zhǔn)7條，非核心標(biāo)準(zhǔn)5條。核心標(biāo)準(zhǔn)主要是：（1）醫(yī)療機構(gòu)要確定醫(yī)院感染的重點監(jiān)測項目。（2）醫(yī)院感染專職或兼職人員必須接受過相關(guān)培訓(xùn)、有經(jīng)驗或有資格證書。（3）要由指定人員或小組監(jiān)督和協(xié)調(diào)感染控制活動。（4）感染控制活動的協(xié)調(diào)包括醫(yī)療、護理人員及其他相關(guān)人員。（5）醫(yī)療機構(gòu)要確定與感染危險有關(guān)的程序和措施，實施降低感染危險的策略。（6）要備有手套、口罩、肥皂和消毒劑，需要時正確使用。（7）感染控制項目要與醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量改進和患者安全的總體項目相結(jié)合。非核心標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)療機構(gòu)要制訂并實施感染控制項目，以降低患者和醫(yī)護人員醫(yī)院感染的危險。（2）醫(yī)療機構(gòu)要對確定有明顯感染危險的區(qū)域，進行常規(guī)的微生物培養(yǎng)監(jiān)測。（3）感染控制項目要根據(jù)當(dāng)前的科學(xué)知識，可行的實踐指南以及適用的法律、法規(guī)。（4）醫(yī)療機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)要支持感染控制項目。（5）醫(yī)療機構(gòu)要將感染控制的實施情況對員工、醫(yī)生和患者進行教育，適當(dāng)時也要向患者家屬和其他陪護人員進行教育。

2 醫(yī)院感染管理和持續(xù)質(zhì)量改進體系的建立

JCI標(biāo)準(zhǔn)主要關(guān)注的是醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、患者安全及其不斷改進和提高，注重總體服務(wù)質(zhì)量。JCI標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)療質(zhì)量，患者和員工安全的管理非常細(xì)致具體，要求醫(yī)院所有這方面的管理政策都建立在這個標(biāo)準(zhǔn)之上，且所有的工作都有書面的政策作為指導(dǎo)，并要協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，本院在決定申請JCI認(rèn)證后首先成立了醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦公室來統(tǒng)籌全院JCI認(rèn)證的準(zhǔn)備工作。醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，筆者在現(xiàn)有的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，開始進行JCI認(rèn)證的準(zhǔn)備工作。

2.1 對照標(biāo)準(zhǔn)，找出差距 依據(jù)《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中“感染的預(yù)防與控制”的12條標(biāo)準(zhǔn)，參照我國《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2010版）進行自身評價，找出醫(yī)院感染管理與標(biāo)準(zhǔn)之間的差距。與JCI標(biāo)準(zhǔn)最大的差距是質(zhì)量體系文件化不規(guī)范、重點監(jiān)測項目不夠完善及患者安全結(jié)合不緊密等。JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的一個重要特點就是循證和評估，要求醫(yī)院感染管理的所有活動都要形成文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書和記錄，并用收集的數(shù)據(jù)進行質(zhì)量體系的評估，用于質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進。

2.2 建立健全醫(yī)院感染管理制度 做好預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作，在很大程度上取決于行之有效的科學(xué)的規(guī)章制度。JCI強調(diào)制度必須包括患者醫(yī)療護理與員工健康兩部分，要適應(yīng)該醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、地理位置、服務(wù)和患者。整個醫(yī)療機構(gòu)都要實施感染控制項目，包括所有的患者、工作人員和來訪者的區(qū)域。為加強醫(yī)院感染的管理，我國衛(wèi)生部已經(jīng)相繼頒布了一系列醫(yī)院感染管理的有關(guān)法律、法規(guī)。因此，醫(yī)院感染控制專職人員應(yīng)在此基礎(chǔ)上制訂各自符合要求的規(guī)章制度，包括器械的清洗與消毒、洗衣房的管理、感染性廢物及體液處置、血液及血液成分的管理、餐飲衛(wèi)生設(shè)施和食品制作的管理、太平間和尸檢區(qū)域的管理、銳器和針的處置、隔離制度、工程控制等。

2.3 完善醫(yī)院感染專職人員配制，建立醫(yī)院感染管理委員會 本院于1992年10月成立醫(yī)院感染管理委員會，之后每年調(diào)整，在院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展并履行相應(yīng)職責(zé)，委員會每半度召開1次例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。JCI明確指出感染控制專業(yè)人員必須是在感染控制業(yè)務(wù)上經(jīng)過教育、培訓(xùn)、有經(jīng)驗或有資格證書的合格人員。所配備的感染控制護士需要具備敏銳、熱情的素質(zhì)，而且教育程度高，以便建立良好的醫(yī)護關(guān)系。

2.4 加強醫(yī)務(wù)人員的教育及培訓(xùn) 員工的教育和培訓(xùn)是JCI認(rèn)證過程中提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量不可缺少的手段，也是JCI標(biāo)準(zhǔn)中的一項重要內(nèi)容。本院每位員工通過以下方式接受了完整的培訓(xùn)。首先，每位新員工在入院時都參加崗前培訓(xùn)，了解醫(yī)院的服務(wù)宗旨、醫(yī)院感染規(guī)章制度、質(zhì)量管理、安全管理等多方面內(nèi)容。其次，通過每月一次的科室醫(yī)院感染管理知識學(xué)習(xí)掌握有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程。再次，醫(yī)院感染管理辦公室定期到科室進行現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)，加強了醫(yī)院管理的監(jiān)控，最后，參加醫(yī)院定期組織的醫(yī)院感染的專題講座培訓(xùn)等，使醫(yī)護人員對醫(yī)院感染管理有全面的認(rèn)識。

2.5 執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，實施目標(biāo)性監(jiān)測 目前，我國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)每年監(jiān)測住院患者約140萬人，基本仍維持在醫(yī)院范圍的全面綜合性監(jiān)測^［4~9］。全面綜合性監(jiān)測很消耗人力，許多醫(yī)院沒有足夠的人員實施這種監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)大多僅依靠醫(yī)生、護士報表的被動報告或?qū)I(yè)人員的回顧性監(jiān)測，存在嚴(yán)重漏報現(xiàn)象，監(jiān)測不敏感，而且大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)完成感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段，繼續(xù)全面綜合性監(jiān)測，看似追求完美，實為浪費時間，醫(yī)院不能采用這種監(jiān)測系統(tǒng)作為信息的唯一資源。因此，JCI建議將有限的人力、物力用在關(guān)鍵問題的監(jiān)測上，監(jiān)測重點應(yīng)是高危患者、高危科室或高危操作。并且定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施^［10］。

2.6 實施有效的預(yù)防控制措施 目前醫(yī)院感染控制人員投入太多的時間用于全面性監(jiān)測，實施干預(yù)的時間所占比例太少，而且某些干預(yù)行為缺少科學(xué)依據(jù)，如紫外線空氣消毒、消毒劑噴霧消毒空氣、消毒劑浸泡消毒雙手、門把使用濕的消毒布包裹、門口放置消毒墊、每月對環(huán)境及物品進行采樣監(jiān)測、呼吸機螺紋管每天更換，這些都不是有效、科學(xué)的預(yù)防醫(yī)院感染的方法，而且造成了資源浪費^［8，11］。JCI認(rèn)證強調(diào)預(yù)防措施必須建立在循證科學(xué)的基礎(chǔ)上，也就是需要明確、謹(jǐn)慎的應(yīng)用當(dāng)前感染控制研究中所獲得的最佳證據(jù)，用于個體和群體的醫(yī)院感染預(yù)防和控制的決策中。在此基礎(chǔ)上各醫(yī)院可以制訂適合本院特點的規(guī)范，而且這個標(biāo)準(zhǔn)也是大多數(shù)醫(yī)院可以實施的。

2.7 推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 JCI核心標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療機構(gòu)保證手套、口罩、肥皂和消毒劑的充分供應(yīng)和正確使用，因為預(yù)防與控制醫(yī)院感染最有效的屏障是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有的患者，既可以保護醫(yī)護人員，又可以保護患者，是一種雙向防護，用于病原體通過血液、體液（引流物、分泌物）、空氣、飛沫及接觸傳播的疾病的隔離方法。其措施包括洗手、隔離、消毒滅菌、銳器盒的正確使用、個人防護用品（如口罩、手套、防護鏡、隔離衣）的使用。然而，當(dāng)前許多醫(yī)護人員對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念還不熟悉、洗手設(shè)施不完善、洗手依從性不高、個人防護用品使用不正確、隔離措施不能有效落實^［6］。由于我國人口乙型肝炎表面抗原的攜帶率為8%～20%，艾滋病病毒感染人數(shù)已經(jīng)超過84萬。因此，在工作中將有越來越多的機會治療護理這樣的患者，加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念的宣傳和措施的落實勢在必行。

2.8 醫(yī)院感染信息實現(xiàn)計算機管理 本院于2008年購買了醫(yī)院感染監(jiān)測軟件，并借助本院醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用使監(jiān)測工作更加流暢，通過信息系統(tǒng)可以很快獲得臨床科室、藥劑科、檢驗科（包括微生物實驗室）等的資料。通過閱讀這些資料以及體溫單、護理計劃可以很快發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的患者，提高了敏感度和特異度^［12］。JCI要求醫(yī)院信息管理系統(tǒng)支持感染控制項目，從而增加數(shù)據(jù)申報的準(zhǔn)確性，提高工作質(zhì)量和效率，避免在病案室回顧性查閱病例時監(jiān)測敏感性低的問題。

3 JCI評審標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用體會

3.1 JCI評審標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院管理的最高水平。JCI認(rèn)證是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層、管理層及專業(yè)技術(shù)人員精誠合作、共同努力獲得的成果，僅靠某一位領(lǐng)導(dǎo)、某一科室是無法實現(xiàn)的。在為JCI認(rèn)證的準(zhǔn)備過程中，通過整個團隊的共同努力，提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量，充分體現(xiàn)了本院各部門、各科室的協(xié)調(diào)、配合能力。

3.2 普遍提高了醫(yī)護人員將醫(yī)院感染管理納入認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)重要性的認(rèn)識，醫(yī)院感染工作貫穿于醫(yī)療護理活動的始終^［9］，只有醫(yī)護人員在各種治療、操作中時刻樹立預(yù)防及控制醫(yī)院感染的意識，才能保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護醫(yī)護人員的職業(yè)健康。

3.3 通過JCI認(rèn)證的準(zhǔn)備，本院建立了安全、合理、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的組織管理架構(gòu)、政策和工作流程。它完全從患者的利益和安全出發(fā)，每一項工作都有書面化的操作指導(dǎo)，定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并進行監(jiān)督檢查考核，從而減少醫(yī)患矛盾，提高了醫(yī)療護理工作的質(zhì)量，減少了醫(yī)療事故和糾紛。

總之，通過JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備，促進了本院醫(yī)院感染管理水平，使醫(yī)療質(zhì)量和安全得到不斷改進與提高。隨著感染控制的發(fā)展，感染控制工作要朝著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和國際化方向發(fā)展，使本院感染預(yù)防控制全面接近或達到JCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。希望筆者的經(jīng)驗對我國醫(yī)院提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量及服務(wù)水平有一定幫助。

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（收稿日期：2011-10-21）

（本文編輯：郎威）