超聲診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例

【關(guān)鍵詞】 超聲； 診斷； 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

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1 病例介紹

患者男，58歲，有高血壓病史。2011年5月20日晚因腹部及腰背部突發(fā)性疼痛而急診入院。查體：體溫正常，BP 150/90 mm Hg。超聲心動(dòng)圖所見(jiàn)：左房大，左室肥厚，升主動(dòng)脈增寬約48 mm，主動(dòng)脈弓及降部顯示不清。腹主動(dòng)脈掃查：管腔內(nèi)徑增寬，近心段2.4 cm，中段2.4 cm，近分叉處2.7 cm，管腔內(nèi)可見(jiàn)膜樣偏強(qiáng)回聲帶(圖1)，將管腔分為真假兩腔，膜樣回聲隨心臟搏動(dòng)而浮動(dòng)，其局部可見(jiàn)不規(guī)則的強(qiáng)回聲斑塊附著(圖2)。CDFI示：真腔內(nèi)血流明亮，假腔內(nèi)血流暗淡。64排CT顯示：管腔內(nèi)膜樣回聲起始于升主動(dòng)脈往下延伸至胸主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈至分叉處及髂動(dòng)脈。

2 討論

急性主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈壁的營(yíng)養(yǎng)血管破裂，發(fā)生小血管血流進(jìn)入管壁中層而將主動(dòng)脈壁分為兩層，或主動(dòng)脈中層呈囊性壞死性出血，在壓力大的主動(dòng)脈撕開(kāi)中層形成血腫，并沿著中層擴(kuò)散。本病男性多于女性，多見(jiàn)于40歲以上的高血壓患者。

2.1 病因 （1）高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化為主要原因；（2）特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性病變；（3）遺傳性疾??；（4）先天性主動(dòng)脈畸形；（5）主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)；（6）創(chuàng)傷。

2.2 分型 根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短分為急、慢性主動(dòng)脈夾層，其病程小于2周為急性，大于2周為慢性。DeBakey分型分為三型：Ⅰ型：起始于升主動(dòng)脈并延伸至降主動(dòng)脈。Ⅱ型：起始并局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：起始于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸。此患者屬于夾層Ⅰ型主動(dòng)脈夾層。

2.3 診斷 （1）臨床表現(xiàn)。（2）體檢可有兩上肢血壓相差大，頸靜脈怒張，主動(dòng)脈瓣膜區(qū)可聞及收縮期雜音，體溫常升高。（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。（4）胸部X線攝片可見(jiàn)：正、側(cè)位胸部平片可見(jiàn)上縱隔影增寬，主動(dòng)脈局部或廣泛性膨隆，能觀察到主動(dòng)脈內(nèi)膜的鈣化影與主動(dòng)脈外緣的距離增寬（正常為3 mm），則提示有夾層動(dòng)脈瘤的可能。主動(dòng)脈鄰近的器官，如氣管、食管或腹部臟器受膨隆的主動(dòng)脈推壓移位。心影增大，搏動(dòng)減弱提示心包積血或心衰。20%～25%的夾層動(dòng)脈瘤可破入左側(cè)胸腔，表現(xiàn)為迅速增加的胸腔積液。（5）超聲心動(dòng)圖診斷：為診斷急性主動(dòng)脈夾層危急患者的準(zhǔn)確、迅速、有效的方法，能夠顯示出瘤體的大小、范圍、部位、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。主動(dòng)脈夾層具有較高的死亡率，超聲診斷基礎(chǔ)是：主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫被分為2個(gè)腔，真腔和假腔，剝脫內(nèi)膜活動(dòng)。

2.4 臨床表現(xiàn)及體征 （1）疼痛：是最常見(jiàn)的癥狀，與夾層的部位有關(guān)，一般位于胸部的正前方，呈刺痛、撕裂痛、刀割樣痛；常突然發(fā)作。升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓夾層以前胸痛為主，降主動(dòng)脈以后胸、背和腹部為主，如果疼痛位于背部、腹部及大腿，則預(yù)示夾層位于遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈。（2）血壓、脈搏、心音：患者可產(chǎn)生兩上肢的血壓、脈搏不一致；低血壓、休克常是由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈破裂、冠脈栓塞或左心收縮乏力、急性心包填塞造成。（3）胃腸道癥狀：若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，患者可有腹痛、嘔吐、嘔血及便血，系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。（4）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：若血腫累及頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口處，可表現(xiàn)一時(shí)性腦缺血，甚至腦卒中。體征：夾層壓迫上腔靜脈時(shí)出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；壓迫氣管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)時(shí)出現(xiàn)Horne綜合征；壓迫肺動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞體征。

2.5 鑒別診斷 （1）急性肺栓塞：以突然呼吸困難、胸痛、咳血等呼吸系統(tǒng)癥狀為主；（2）急性心肌梗死：疼痛常向臂部放射，GOT及GPT增高，心電圖可有特征性改變。（3）急腹癥：如潰瘍穿孔、急性胰腺炎等有劇烈的腹痛、壓痛及反跳痛、肌緊張等；夾層動(dòng)脈瘤則無(wú)腹肌緊張、壓痛及反跳痛。

2.6 并發(fā)癥 主動(dòng)脈夾層有較多并發(fā)癥包括：（1）心包積液和左側(cè)胸腔積液；（2）主動(dòng)脈破裂：當(dāng)有明顯的心包積液或胸腔積液時(shí)，應(yīng)懷疑主動(dòng)脈破裂；（3）動(dòng)脈分支血管；（4）也可累及冠狀動(dòng)脈。

2.7 治療原則 分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。（1）非手術(shù)治療：適用于急性病例，一旦疑為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，就立即給予處理，其目的是為了防止夾層血腫擴(kuò)展。①止痛：可用杜冷丁或嗎啡靜脈注射。緩解疼痛是夾層動(dòng)脈瘤停止發(fā)展、治療顯效的指標(biāo)，只有疼痛緩解后，才可以行主動(dòng)脈造影檢查。②降壓：盡快將收縮壓降至13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)以下，以減輕心臟后負(fù)荷和降壓。（2）手術(shù)治療：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在急性期(6周內(nèi))病死率很高。如果出現(xiàn)下列情況即應(yīng)施行外科手術(shù)治療：①主動(dòng)脈壁剝離病變持續(xù)擴(kuò)大，其主要表現(xiàn)有主動(dòng)脈壁血腫明顯增大，主動(dòng)脈頭臂分支或主動(dòng)脈瓣呈現(xiàn)雜音和搏動(dòng)減弱，提示剝離病變累及升主動(dòng)脈；②主動(dòng)脈壁血腫有即將破裂的危險(xiǎn)：其主要征象為主動(dòng)脈造影顯示袋狀?yuàn)A層動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現(xiàn)積血；內(nèi)科治療未能控制疼痛。③經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療4 h，血壓未能降低，疼痛未見(jiàn)減輕。

（收稿日期：2011-09-22）

（本文編輯：陳丹云）