腦卒中吞咽障礙的早期康復護理

【關鍵詞】 腦卒中； 吞咽障礙； 康復護理

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吞咽障礙是腦卒中后嚴重并發癥，其發生率為51%～73%^［1］。吞咽障礙可造成營養不良、脫水、誤吸、吸入性肺炎及窒息等并發癥，不僅影響患者的康復，還可使患者住院時間延長，住院費用增加，提高患者的病死率。對腦卒中患者吞咽障礙早期診斷、早期評定、早期治療十分必要。2009年8月～2010年8月，筆者對80例腦卒中后并發吞咽障礙的患者在采用常規內科治療的基礎上配合康復治療和護理，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組80例，男60例，女20例，平均年齡62歲，病史3 d～8個月。其中腦梗死55例，腦出血25例，后遺癥期27例。臨床主訴均有飲水嗆咳、咀嚼無力、進食及咽下困難等吞咽障礙表現。上述病例經頭顱CT或MRI檢查證實，均符合全國第四屆腦血管病會議標準^［2］。

2 結果

本組患者接受康復治療后，嗆咳、流口水癥狀減輕，進食時疲勞、頰面夾飯等癥狀逐漸改善和消失。鼻飼患者均撤掉胃管，經口進食，體重逐漸增加。

3 康復治療

3.1 冰刺激 用冰棉棒蘸水刺激口周、唇、舌根部、懸雍垂、咽后壁、腭弓等部位并囑患者做吞咽，2～3次/d，進食前刺激效果更佳。左右相同部位交替刺激，注意冰棉棒上的冰要溶化好，以免損傷口腔黏膜。冷刺激是促進技術的基礎，有促進吞咽的作用，能提高刺激部位的敏感性，誘發嘔吐、咳嗽反射，反射性地引起舌前伸，起到一舉多得的作用。咽反射低的患者用促進法，可用冰棒的尖端摩擦或者快速敲抒，牽拉軟腭弓向上、向外，咽反射強的用脫敏法，可用堅硬的物體壓迫食物向后退。

3.2 頭頸部放松訓練 頸部的前屈、后仰、側屈及向左右斜上方轉動并盡量做到有所控制，使運動無阻力，保持頸部有充分的活動性，降低過高的肌張力或過度活動^［3］。

3.3 下頜訓練 包括下頜的張開、閉合及抗阻訓練，以促進口唇肌肉運動。對張口困難的患者可用指腹輕叩、按摩下頜關節周圍的皮膚以降低此部位的敏感性，咀嚼可降低頰部的張力，因此可讓此類患者咀嚼訓練以有利于下頜功能的改善。

3.4 舌的訓練 首先做舌短暫的牽拉和抗阻訓練，后者訓練可讓患者用自己的舌尖頂兩側的頰部，用手在頰部的外面做對抗，做舌的前伸、后縮、上舉、側方擺動及彈響舌的主動運動。必要時用壓舌板幫助做舌的各個方向的運動，咧嘴可帶動舌的后縮，可反復發“啦”、“太”等舌尖音改善舌的功能。舌功能的改善還減輕頰部夾飯，因夾飯的主要因素或是舌的不能運動。

3.5 唇的訓練 訓練患者唇的閉合及保持，唇的縮攏、展開，并要注意唇力度的訓練，如外力、合力、回縮力，可用壓舌板、扣子幫助，用指尖、冰塊叩打唇周，誘發唇的收縮，反復咂唇以增強言語變動性，預防唇僵硬。唇功能好，能改善進食、流口水和吞咽困難的癥狀。

3.6 頰部訓練 吞咽除與唇、舌、喉有密切關系外，還與頰部有關。訓練頰部可練縮腮、鼓腮，可減少頰部食物殘留，減輕面部不對稱。

3.7 對于存在咬合反應的患者 可對舌進行持久壓迫和頭位在下腭在下直立位。

4 康復護理

4.1 進食環境 環境安靜、整潔、清新，患者精力集中，進食時不要與別人交談，避免一切能分散患者注意力的因素，以免影響吞咽。同時進餐地點應具備急救條件，如吸引器、具有急救知識的醫護人員。

4.2 進食體位 90°角的坐姿是終身有吞咽障礙患者最佳的進食位置，可以達到最大的氣管保護。坐位頸部稍前屈進食也是最安全的體位，不能采取坐位的患者可取30°～45°臥位，護理人員從患者的健側進食，以防食物遺撒，進食后30 min再恢復臥位，防止胃內食物反流，導致誤吸。

4.3 食物種類及量的選擇 以半流質為主，如菜泥、果泥、粥、蛋羹、豆腐腦等，這種食物易在口內控制，便于患者將注意力集中于吞咽，而不是咀嚼與吮吸。腦卒中急性期易并發應激性潰瘍，因此應避免過熱、過硬、刺激性強的食物。進食上述食物不咳嗽時即可進食液體，液體是最難在口內控制，最易引起誤咽的東西，進食時要加以注意。

4.4 一口量 對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，會從口中漏出，或殘留在咽部導致誤吸；過少則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。患者一般先以少量開始（3~4 ml），然后酌情增加。

4.5 進食工具的選擇 盡量選用適宜、得心應手的餐具，有助于攝食順利，盡量采用匙喂食的方法，匙柄長，匙淺、窄，便于在口腔內操作，不宜用吸管進飲食。匙喂食的優點在于能控制食物的量，減少嗆咳，尤其適合不能吮吸的患者。

4.6 幫助飲食 進餐前先使用適合患者的任何方法改善口功能。食物從中線上提供，以便能使患者嗅到和看到，匙入口后，堅定地在舌前三分之一向下后壓，以刺激舌的感覺，促進舌的運動，并傾出食物，然后迅速撤出，立即閉合其唇和下頜，使頭稍屈，以利吞咽，只要有可能就讓患者自己進食。原則上食團入口位置應利于舌的感覺與傳送。

4.7 進食時機 意識清楚、咳嗽反射完善即可進行試驗性吞咽，即先囑患者進行空吞咽，唾液較少，不能啟動吞咽，可給予l～2 ml水，觀察有異常，如誤吸的危險性不大，由專業人員予以喂食。當患者咳嗽反射完善，經口進食能達到日所需量，盡早拔除鼻飼管，鼻飼時間不超過2～3周，時間長易發生吞咽肌群廢用性萎縮、鼻咽糜爛，且不能預防吸入性肺炎發生。

4.8 鼓勵患者自己進食 對患者過度的保護易使其產生過度依賴、行為退縮和感情脆弱，同時產生自卑感，妨礙生活自理能力的恢復。在患者的生命體征穩定、病情允許的情況下，鼓勵其完成力所能及的活動，盡量獨立進食，有利于患者自理能力的提高，防止廢用性肌萎縮，同時可增強患者的自信，最大限度地提高生存質量。

4.9 對有認知障礙的患者要進行認知教育 說明吞咽障礙的性質、進行預防吸入的安全、營養的需要、飲食的調整、從教育以及說明治療方法的原理，并進行言語暗示，當食物在口腔后，暗示患者閉唇、運動舌、“想”吞咽，這樣比單純告訴患者“吞咽”效果要好。

5 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，腦卒中患者吞咽障礙的發生率高達45%，占全部吞咽障礙者的25%^［4］，目前已成為我國人口的第二死亡原因。因此，對意識清楚的腦卒中吞咽障礙的患者盡早進行飲食護理，改善攝食-吞咽功能，及早補充營養和水分，增強抵抗力，預防并發癥的發生，對患者的康復有重要意義。急性腦卒中發病后除及時有效地應用藥物治療外，要盡早開始康復治療。只要患者意識清楚，生命體征穩定，神經體征48 h不再進展后即可進行，即在不影響患者的搶救措施，康復幾乎與藥物治療等同步進行。神經疾病的吞咽障礙是可逆的，但如果未能及時康復治療，喪失恢復時間，就轉為不可逆的，導致終身鼻飼進食。早期進行吞咽功能訓練，還可防止咽下肌群發生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性。可見積極、早期進行吞咽障礙的康復有著非常重要的意義。

參 考 文 獻

［1］ 方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療［J］.中國康復理論與實踐，2005，11(5):404-405.

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):378-380.

［3］ 劉欽剛.主譯.循序漸進一偏癱患者的全面康復治療［M］.第2版.北京:華夏出版社，2007:329.

［4］ 李冰潔，張通.腦損傷所致吞咽障礙的評定技術［J］.中國康復理論與實踐，2004，10(11):670.

（收稿日期：2011-10-17）

（本文編輯：王宇）