局麻單邊外固定架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

【摘要】 目的 探索外固定架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用和效果。方法 2004年5月～2011年8月應(yīng)用單邊外固定架局部浸潤麻醉“C”形臂機(jī)透視下治療老年閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折22例，伴有心肺功能疾病，年齡71～92歲，術(shù)后隨訪半年。結(jié)果 手術(shù)時間20～30 min，術(shù)后4個月，骨折均愈合。結(jié)論 局麻下單邊外固定架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效可靠，簡單易行，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并心肺功能疾病患者的一種安全的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 單邊外固定架； 局部浸潤麻醉； 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 心肺功能疾病

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股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，而老年人又多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，使骨折多呈粉碎性，故治療存在一定難度。以往多采用保守治療，合并癥多，死亡率較高。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，近年來國內(nèi)外均傾向于手術(shù)治療。但大多數(shù)高齡骨折患者多合并威脅生命的心肺功能疾病，難以耐受麻醉及大切口開放復(fù)位手術(shù)。筆者所在醫(yī)院2004年5月～2011年8月對22例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并心肺功能疾病的患者實(shí)施了局麻下單邊外固定架治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例中，男13例，女9例；左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折12例；年齡71～92歲，平均75歲。致傷原因：交通事故傷8例，其余均為行走或上下樓梯滑倒摔傷。骨折Evens分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。合并慢支、哮喘、肺心病者16例，心肺功能不全者10例，腦血管意外偏癱6例，合并兩種以上合并癥占35%。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在C形臂X線機(jī)下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引3～5 d，床邊拍片提示骨折基本復(fù)位。患者連同牽引裝置平臥于牽引手術(shù)臺上，患側(cè)髖部墊高，行股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下2～3 cm局部浸潤麻醉到骨膜，透視下行閉合整復(fù)復(fù)位到骨折對合滿意，并維持固定體位。常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)選擇合適的進(jìn)釘點(diǎn)，尖刀破口，沿股骨頸方向自攻旋入兩枚18 cm長松質(zhì)骨外固定螺紋針，一根通過股骨頸中軸線，另一根近股骨距，針端止于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，安裝單邊外固定架。在外固定架遠(yuǎn)端固定釘孔內(nèi)插入螺紋針，局部麻醉后，尖刀破口，自攻植入股骨干固定。維持牽引復(fù)位，擰緊各制動螺絲。術(shù)畢以酒精紗塊包繞各釘，拆除牽引，丁字鞋固定。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，保持釘口清潔。術(shù)后次日開始鼓勵患者靠床坐起，練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)屈伸功能及股四頭肌收縮。定期拍片復(fù)查及檢查外固定架螺釘螺絲松緊。穩(wěn)定性骨折約4周后可扶拐下床活動，不穩(wěn)定骨折約6～8周下床活動，逐步負(fù)重，同時行抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2 結(jié)果

本組22例患者均得到4～16個月的隨訪，手術(shù)時間20～30 min，術(shù)后4個月復(fù)查X線均達(dá)到臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)。圍手術(shù)期無1例死亡。按董紀(jì)元等^［1］髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，優(yōu)：骨折完全愈合，髖部無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到術(shù)前情況；良：骨折愈合后髖關(guān)節(jié)偶有疼痛，活動范圍基本滿意，患者對治療比較滿意；可：骨折愈合，有輕度的髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髖部疼痛，不能下床活動。本組優(yōu)10例，良8例，可4例。優(yōu)良率達(dá)81.8%。

3 討論

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，越發(fā)受到骨科醫(yī)生的重視。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域的骨折，常見于老年人。老年骨質(zhì)疏松明顯，遇到輕微暴力即可導(dǎo)致骨折發(fā)生。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率隨著人口的老齡化呈上升趨勢，而且傷后第1年的死亡率高達(dá)12%～36%^［2］。因此，現(xiàn)代研究認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨質(zhì)疏松的結(jié)果，是一種病理骨折。降低病死率，使患者盡早恢復(fù)到傷前運(yùn)動水平，仍是骨科醫(yī)生所面臨的難題。以往國內(nèi)大多數(shù)骨科醫(yī)生在臨床工作中遇到老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，都采取慎重態(tài)度。由于年齡增長，老年人的機(jī)體各器官發(fā)生著普通而單項(xiàng)的衰退改變，使他們往往患有多種疾病，使老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)有一定危險性，且年齡越大，危險越大。術(shù)后肺炎、心臟變化是危及生命的主要死亡原因，老年人原有的心臟病、糖尿病是附加的危險因素。因此，醫(yī)生總是想盡一切辦法采取保守治療，以避免手術(shù)。保守治療通常是患肢牽引制動，患者臥床8周左右，但經(jīng)常伴隨有骨折復(fù)位不良、功能受限、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎等。

目前，臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定物有釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。雖然兩種內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)都各有諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于老年患者骨質(zhì)疏松，開放手術(shù)廣泛剝離骨膜，導(dǎo)致內(nèi)固定物對骨質(zhì)切割，使骨折不愈合或畸形愈合的發(fā)生率較高。且高齡患者對麻醉的要求較高，增加了手術(shù)風(fēng)險。

外固定架主要用于高齡不能耐受長時間麻醉和手術(shù)的患者。局部浸潤麻醉對患者心肺功能的干擾較小，有利于維持患者心肺功能的穩(wěn)定。外固定架相比開放手術(shù)時間短，術(shù)中不需要輸血，不需要較復(fù)雜的麻醉。外固定架遠(yuǎn)離骨干，承受彎曲應(yīng)力大，負(fù)重后或固定不穩(wěn)定骨折時，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，但可隨時調(diào)節(jié)矯正，無須手術(shù)干預(yù)。李大君等^［3］認(rèn)為，外固定架治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折易發(fā)生輕度髖內(nèi)翻畸形。但是外固定架無需做骨折斷端的骨膜剝離，有效地保護(hù)了骨折端的血液循環(huán)，有利于骨折的愈合^［4］。

總之，任何固定物都有其適應(yīng)指征，沒有一種在任何情況下都適用的內(nèi)固定物。外固定架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是高危患者，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、失血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不能耐受較大手術(shù)時，應(yīng)考慮選擇外固定治療。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 董紀(jì)元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8):476-479.

［2］ 李立鈞，陳統(tǒng)一.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)#8226;骨科學(xué)分冊，2003，(4):222.

［3］ 李大君，王書軍.股骨轉(zhuǎn)子間骨折四種固定療效觀察［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(3):169-170.

［4］ 江源，高永輝，楊軍.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的動力髖部螺釘治療［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（2）：158-159.

（收稿日期：2011-10-27）

（本文編輯：王宇）