谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)對MODS患者腸屏障功能及預(yù)后的影響

【摘要】 目的 探討谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)對多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者腸屏障功能及近期臨床預(yù)后的影響。方法 采用隨機、對照臨床實驗，將56例MODS患者分為常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療組(A組，n=28)和谷氨酰胺強化腸內(nèi)營養(yǎng)治療組(B組，n=28)，兩組患者接受等氮［0.2 g/(kg#8226;d)］、等熱量［30 kcal/(kg#8226;d)］的治療，氮與熱量比為1∶140。A組常規(guī)給予腸內(nèi)營養(yǎng)(能全力，紐迪希亞制藥)，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用L-丙氨酰-L-谷胺酰胺0.4 g/(kg#8226;d)(力肽，華瑞制藥)，另選取同期本院健康查體人員作為對照組(C組，n=15)，分別采血檢測患者治療前、后血漿內(nèi)毒素(LPS)濃度、D-乳酸水平，留尿測尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值，觀察患者留駐ICU時間及死亡率。結(jié)果 治療前A、B兩組患者血漿LPS、D-乳酸濃度、尿L/M比值較C組顯著增高(P<0.01)；治療后兩組血漿LPS、D-乳酸濃度、尿L/M比值皆有降低，B組較A組下降更為明顯(P<0.05)；B組患者留住ICU時間及死亡率低于A組。結(jié)論 谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)能較常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)更好地降低MODS患者腸道通透性，維護腸屏障功能，并能在一定程度上改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 谷氨酰胺； 多器官功能障礙綜合征； 腸道屏障功能； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

The effect of Gln-enriched early enteral nutrition on intestinal barrier function and outcome in MODS patients ZHU Zhi-wu，YANG Chun-mi，GAN Mei-song，et al.Qujing 3rd Peoples Hospital，Qujing 655000，China

【Abstract】 Objective To study the effect of glutamin(Gln)-enriched early enteral nutrition on intestinal barrier function and outcome in patients with multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Methods 56 MODS patients were randomly divided into two groups(n=28):Group A recepted normal early enteral nutrition treatment and Group B recepted therapy with Gln-enriched early enteral nutrition［L-Alanyl-L-Glutamine，0.4 g/(kg#8226;d)］;while Group C was normal control group including 15 healthy individuals.Both Group A and Group B nutritional intake were isonitrogenous ［0.2 g/(kg#8226;d) ］ and isocalori ［30 kcal/(kg#8226;d)］，The blood plasma levels of LPS and D-lactic acid，urinary L(lactulose) and M(mannitol) ratio(L/M) were detected before and after the treatment.Results (1)The blood plasma levels of LPS and D-lactic acid and urinary L/M were increased significantly in both Group A and Group B compared to Group C (P<0.01) before treatment，were reduced significantly after treatment，those were lower in Group B than in Group A(P<0. 05); The days in ICU and the death rate were also lower in Group B than in Group A.Conclusion Gln-enriched early enteral nutrition therapy may improve intestinal barrier function and outcome in MODS patients.

【Key words】 Glutamine; Multiple organ dysfunction syndrome; Intestinal barrier function; Early enteral nutrition

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多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)系指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24 h后同時或序貫出現(xiàn)2個或以上系統(tǒng)器官功能不全的綜合征，其治療花費巨大，死亡率高，發(fā)生的具體機制尚未完全闡明。研究表明，危重病患者常發(fā)生腸屏障功能障礙(intestinal barrier dysfunction)，引起腸黏膜萎縮，腸通透性增加，從而導(dǎo)致細菌和(或)內(nèi)毒素易位，誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙^［1］，因此，腸道不僅是MODS的靶器官，更是MODS的啟動者^［2］。腸道屏障功能已成為判斷危重患者預(yù)后的一個重要指標(biāo)，本文探討了谷氨酰胺強化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)能否較常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)改善MODS患者的腸道屏障功能，從而改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月～2010年9月入住本院ICU的MODS患者56例并經(jīng)患者家屬簽署知情同意書，診斷標(biāo)準(zhǔn)：多臟器功能失常綜合癥(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)^［3］，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1)胃腸道嚴(yán)重功能障礙的患者；（2)由于手術(shù)胃腸道禁止使用的患者或存在腹腔感染、腸梗阻、腸瘺；（3)嚴(yán)重肝功能衰竭，嚴(yán)重酸、堿、電解質(zhì)和血糖紊亂，急性腎衰未行替代治療前。采用隨機、對照的研究方法，將患者分為常規(guī)治療組(A組)和Gln強化治療組(B組)，每組28例。A組男18例，女10例，年齡為(64.9±10.2)歲，急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ(18.6±3.8)分。B組男17例，女11例，年齡為(65.2±9.5)歲，APACHEⅡ評分(18.5±4.0)分。選取同期本院健康查體人員15例作為對照組(C組)，其中男10例，女5例，年齡為(64.2±11.0)歲。

1.2 研究方法 兩組患者經(jīng)檢查排除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，于進入ICU 24～48 h內(nèi)，生命體征及血流動力學(xué)穩(wěn)定后，根據(jù)患者的情況建立鼻胃管或鼻空腸管的營養(yǎng)途徑，予以整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)(能全力，紐迪希亞制藥)，以輸液泵恒速滴注，視胃腸道功能情況調(diào)整輸入速度，即從10～20 ml/h逐漸增至100～125 ml/h，患者接受等氮、等熱量的治療，患者每天所需熱量30 kcal/kg，氮入量0.2 g/(kg#8226;d)，氮與熱量比為1∶140。A組給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用L-丙氨酰-L-谷胺酰胺(力肽，華瑞制藥) 0.4 g/(kg#8226;d)。

1.3 檢測指標(biāo)和方法 觀察各組患者腹痛、腹脹、腹瀉、消化道出血情況，留駐ICU時間及死亡率。分別采血檢測治療前、后血內(nèi)毒素(LPS)濃度、D-乳酸水平，留尿測尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值。血漿LPS濃度的測定采用鱟試劑法，分光光度法測定血漿D-乳酸水平，液相色譜法測尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值(口服含2 g乳果糖和1 g甘露醇混合液，收集6 h內(nèi)的全部尿液，取10 ml檢測)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，各組均數(shù)間的比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料及原發(fā)病組成的比較 各組患者年齡、性別分布及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；A組原發(fā)病：重癥急性胰腺炎4例，多發(fā)性創(chuàng)傷9例，急性化膿性膽管炎2例，燒傷4例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，重癥肺炎6例。B組原發(fā)病：重癥急性胰腺炎5例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，急性化膿性膽管炎1例，燒傷3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，重癥肺炎6例，兩組患者疾病組成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 營養(yǎng)治療后一般情況 兩組分別出現(xiàn)3例和4例患者腹脹，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組患者均未發(fā)生腹瀉、嘔吐、消化道出血及手術(shù)部位感染。A組營養(yǎng)支持實施時間為（15.5±3.2） d，B組時間為（10.7±2.8） d，A組明顯長于B組(P<0.05)。

2.3 治療前A、B兩組患者血漿LPS、D-乳酸濃度、尿L/M比值明顯增高，與C組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，A、B兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血漿LPS、D-乳酸濃度、尿L/M比值皆有降低，B組較A組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組顯著高于正常對照組(P<0.01)，見表1。

2.4 A組患者留住ICU時間為(7.5±2.8) d，長于B組的(6.0±2.3) d，死亡率為14.3%，高于B組的10.7%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腸道屏障功能是指腸道能防止腸腔內(nèi)的有害物質(zhì)如細菌和毒素等穿過腸黏膜進入體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能的總和，可分為腸黏膜本身和腸黏膜外防止細菌易位的支持系統(tǒng)兩部分，包括：腸黏膜上皮、腸黏液、腸道菌群、分泌性免疫球蛋白、腸道相關(guān)淋巴組織、膽鹽、激素和胃酸等，共同構(gòu)成了機械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障。

近年來，人們認識到腸道屏障功能在全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、膿毒癥(Sepsis)，多器官功能不全綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的連續(xù)發(fā)生發(fā)展中起重要作用，腸屏障功能障礙可導(dǎo)致細菌移位(bacterial translocation，BT)和(或)腸源性內(nèi)毒素血癥(enterogenous endotoxemia)，并可誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙，因此人們認為腸道更是MODS的啟動者^［1，2］。對腸道屏障功能的研究已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的一個重要課題^［4］。

機體在諸如多發(fā)性創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重?zé)齻⑿奶E停等應(yīng)激后將出現(xiàn)一系列代謝紊亂、營養(yǎng)不良及體重丟失，是影響重癥患者預(yù)后的獨立因素，而且患者一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良，延遲的營養(yǎng)支持將很難糾正，并且增加血源性感染的幾率。因此，當(dāng)患者的胃腸尚有功能又能安全應(yīng)用時，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)^［4］。

腸內(nèi)營養(yǎng)的益處已經(jīng)得到證實，腸腔內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)能夠刺激腸黏膜細胞的生長、促進胃腸道激素的分泌，維持腸道形態(tài)與功能，另外，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可分解產(chǎn)生一部分谷氨酰胺，能夠維持血谷氨酰胺濃度在生理濃度范圍內(nèi)^［5］，但是一旦停止腸內(nèi)營養(yǎng)，血谷氨酰胺濃度將顯著下降^［6］。谷氨酰胺是人體血漿和組織中含量最豐富的游離氨基酸，生理狀態(tài)下其合成和利用處于動態(tài)平衡狀態(tài)。但在文中所述應(yīng)激狀況下，機體處于高分解狀態(tài)，常規(guī)營養(yǎng)支持不能滿足機體對谷氨酰胺的需求，腸黏膜主要以谷氨酰胺為燃料，谷氨酰胺的缺乏將引起腸黏膜萎縮，腸通透性增加，細菌和內(nèi)毒素移位，因此必須外源補充谷氨酰胺。靜脈途徑或腸內(nèi)補充谷氨酰胺都能夠改善腸黏膜血流，減少腸道通透性的增高和細菌移位，增強腸黏膜細胞增殖活性和修復(fù)能力。但是實驗表明，腸道補充谷氨酰胺能更好地維護腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性^［7，8］。

谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)能否改善MODS患者的腸屏障功能，從而提高患者的生存率，目前報道較少。理論上，給予谷氨酰胺強化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅能夠滿足機體對營養(yǎng)的需要，而且為腸黏膜提供營養(yǎng)底物，改善了腸黏膜血流供應(yīng)，能維持腸道免疫活性和腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間連接和絨毛的高度；預(yù)防和減輕腸黏膜屏障功能的損害，防止內(nèi)毒素釋放，從源頭上控制SIRS的發(fā)生，進而降低MODS的發(fā)生，從而達到提高生存率的目的。

本文研究表明，兩組患者皆能夠很好地耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)，兩組患者均未發(fā)生腹瀉、應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重腸功能障礙表現(xiàn)及手術(shù)部位感染。本文選擇檢測患者血漿D-乳酸、LPS濃度、尿L/M來反映患者腸屏障功能的變化，D-乳酸是腸道細菌代謝產(chǎn)物，在機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激時，腸道內(nèi)細菌大量繁殖，腸道通透性增加則大量D-乳酸進入血循環(huán)，LPS是革蘭氏陰性菌細胞壁中的脂多糖，腸道是體內(nèi)最大的LPS庫，當(dāng)腸屏障功能受損時，LPS穿過腸黏膜進入血循環(huán)，形成LPS血癥。因此測定血LPS、D-乳酸可反映腸黏膜損傷程度和腸通透性變化^［9］。兩組患者治療前血漿LPS、D-乳酸濃度、尿L/M比值顯著增高，表明A、B兩組MODS患者治療前存在腸屏障功能受損，腸黏膜損傷和腸通透性增加。治療后兩組患者血漿LPS、D-乳酸濃度、尿L/M比值皆有降低，B組下降更為顯著，表明谷氨酰胺強化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)較常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地改善MODS患者的腸屏障功能，降低腸道通透性，從而使得B組患者營養(yǎng)支持時間及ICU停留時間縮短以及死亡率下降，與文獻［10］報道一致，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明了MODS治療的復(fù)雜性，尚需深入研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-10-20）

（本文編輯：陳丹云）