高質量病案管理在醫院的重要性

【摘要】 病案就是記錄患者的病情及整個診療過程的原始憑據、第一手資料，是醫院積累的財富。它的主要作用是作為臨床醫護人員解決疑難雜癥的對照，還是醫、教、科研的參考，又為患者、醫保、司法鑒定、傷殘鑒定等人員查詢、借閱、復印病歷檔案提供依據。高質量的病案是對患者的診斷、治療過程的詳實記錄，更是醫護人員日夜辛勤工作的內容記錄。因此，病案的高質量管理至關重要。

【關鍵詞】 病案管理； 電子病歷

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《醫療事故處理條例》的出臺，向醫療衛生戰線提出了新的挑戰，使醫院工作面臨新的改革和考驗。醫院管理者通過病案信息分析制定決策，領導醫院的經營管理，從而推動醫院發展。因此，病案的高質量管理至關重要。

1 病案的收集歸檔

1.1 病案管理人員要有較強責任心，應掌握醫院管理學知識和本單位管理動態，采取多形式、多層次、多途徑掌握病案管理的新理論和新方法，及時主動為醫院管理決策層提供有科學利用價值的信息。了解病案管理的新發展、新技術、新動態，自覺提高自己的專業素質，完善在職培訓制度，建立一支高水平、專業化的病案管理隊伍，當好院領導的參謀^［1］。

1.2 病案管理人員對每份病案的收集、檢索、錄入、編ICD-10碼、整理、裝訂、打號、上架這一過程一定要做到細致、謹慎，保持病案的有序歸檔。其中上架部分尤為重要，如出現差錯，需要的病歷找不到，無法滿足患者以及醫保、法律等相關單位對病案資料的需要，將會引起糾紛，意味著醫院有可能敗訴等一系列嚴重后果。

1.3 筆者所在醫院已建院35年，病案已不計其數，病案管理人員一定要維護好病案的原始、真實面貌。按省衛生廳要求，住院病案需要保存30年，門診病案需要保存15年，經過幾十年的演變，有些病案紙張變脆容易損壞，因此病案管理人員要經常給病案庫房通風、打掃，保持干燥衛生。更重要的是要有抗震、防盜、防火、防水、防潮、防強光、防高溫、防塵、防有害氣體和有害生物等防護措施，確保病案的安全。

2 規范借閱制度以防病歷流失

2.1 病案管理人員每天除為本院醫務人員提供大量的醫療、教學、科研病案外，還要接待眾多的外單位調閱人員，使本來已經繁瑣的工作更加復雜。2006年起筆者所在醫院啟動了計算機電子借閱網絡，既方便了醫務人員，也減少了不必要的環節。

2.2 在病歷借閱工作中，病案管理人員最怕出現病案遺失的情況，這其中有些問題值得思考。病案室工作繁忙，人員編制又少，因此病案庫房看管不嚴，許多實習生、醫生、行政人員隨意進出，病案亂抽亂放，導致很多病歷插錯。還有個別醫護人員對專科性、技術含量較高、特殊病例的病案借回去，長期占有不歸還。在以后的工作中一定要加以防范，對一些借閱病歷的人員要多加注意，不要讓借閱病案的人員隨意進出庫房抽插病歷，主動為他們查找病歷，這樣就可以降低病歷遺失的風險。

2.3 病案室管理人員一定要嚴格借閱制度，要求借閱者親自填寫借閱登記本，然后輸入計算機借閱網絡。在繁忙的時候也要做到耐心、細心，事后核對，以防有誤。定期催還外借病案，減少外流。嚴控進入病案庫房的人員，定期清理病案庫房，糾正錯位歸檔的病案^［2］，確保萬無一失。

3 病案的質量是保證信息準確的前提

3.1 筆者所在醫院自2009起正式在病房推廣使用電子病歷系統，電子病案是未來病案管理的發展方向，對于提高醫療服務水平，降低整個醫療成本，合理使用衛生資源具有重要作用。其涵蓋書寫規范、效率高、節約資源等方面的優勢，有效地利用一些編輯工具、病史模塊，對多次入院的患者，可方便地調閱既往在院的診療資料，有效地提高了醫生的工作效率，計算機網絡系統的建立和使用，使病案管理更加科學化、系統化、數據化、便捷化。

3.2 由于醫生對病案的重視不足，粗心，不良復制病歷，使得這一快捷功能在實際工作中也成為影響醫療質量最突出的問題。病案管理人員在輸入病案時發現：相同的疾病，不同患者病案記錄雷同；沒有手術的，復制成有手術的；年齡、性別、個人史，婚育史等張冠李戴；有些內容重復，邏輯矛盾、前后不一，漏洞百出，錯別字連篇；有的甚至全盤復制病歷，使病歷內容千篇一律，缺乏真實性，無科學價值；并且養成了部分醫師的思維惰性，不認真分析病情，不愿獨立思考^［3］。送至病案室的病歷殘缺不全，病案室工作人員在整理病案中發現有諸多缺項，這樣的病歷如果抽檢，百分之百是嚴重缺陷病歷，給醫療帶來了安全隱患。為防止病歷不合格，病案室人員需要耐心地讓醫生、護士來補缺，使得病案室人員大大增加了工作量。

3.3 醫院質控小組要加強病案書寫的質量，獎懲分明，做好病歷環節質量的實時控制，建立一套審查制度，嚴格把關，從源頭上保證電子病案的原始性、真實性^［4］。對病案質量高、管理成效顯著的給予獎勵；病案質量低，出現嚴重缺陷、管理混亂的給予處罰。獎懲情況與科室主任管理考核、個人晉升直接掛鉤。還要制定完善常見病的病史結構模板，通過選項選擇進行書寫，這樣既減輕了臨床醫師的書寫任務，又減少了單純的拷貝，增加了書寫中的思考，在書寫階段即行自查，不僅提高病案的質量，還明顯減少復制粘貼的內容雷同、錯誤。這樣一份病案才會完美。

4 不斷提高管理人員的高素養

病案管理是醫院信息管理的核心，也是醫院的一個窗口。隨著醫學科學的發展，病案的種類越來越多，內容越來越豐富，病案對提高醫療質量和醫院管理水平，總結和積累臨床醫學經驗，促進醫學臨床、科研、教學等學科的發展具有越來越重要的作用^［5］。病案管理的數字化、高智能化的電子病案的開發和應用，已成為病案管理的趨勢，醫院應不斷地選派人員外出學習，不斷進行知識更新，使病案管理人員整體水平以及工作能力、專業技術水平有更大的提高，使病案更好地服務于臨床，服務于社會。

參 考 文 獻

［1］ 崔普祥.對病案信息管理的幾點思考［J］.中國病案，2007，8(2):17.

［2］ 廖燕丹.病案借閱工作的幾點體會［J］.中國病案，2007，8(6):9.

［3］ 王影.電子病案的應用問題和發展思考［J］.中國病案，2007，8(2):30.

［4］ 何小菁，胡杰，李洪兵.電子病案原始性的保障［J］.中國病案，2007，8(2):29.

［5］ 王萍，姚雨，楊利華，等.病案的作用與管理［J］.中國病案，2007，8(8):13-14.

（收稿日期：2011-10-20）

（本文編輯：王宇）