采用不同的氣管切開導管預防呼吸機相關性肺炎效果觀察

【摘要】 目的 觀察使用帶雙氣囊的氣管切開導管對降低機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率的作用。方法 將68例行氣管切開機械通氣治療48h以上的患者隨機分為觀察組（36例）和對照組（32例），對照組采用常規帶一個氣囊的氣管切開導管；觀察組采用帶雙氣囊的氣管切開套管，下方氣囊用于充氣，上方氣囊連接負壓吸引器吸引氣囊上滯留物及口咽部分泌物，觀察兩組機械通氣1周、2周及2周以后VAP的發生率。結果 機械通氣1周、2周，觀察組VAP發生率顯著低于對照組（P<0.05）。結論 采用改進后的氣管切開套管可顯著降低VAP的發生。

【關鍵詞】 氣管切開套管； 呼吸機相關性肺炎； 護理

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呼吸機相關性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h后發生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經病原學證實，或在人工氣道拔管48 h以內發生的肺部感染^［1］。有文獻報道，建立人工氣道的機械通氣患者VAP發生率為16%～60%，病死率高達30%～50%^［2］。Valles等^［3］報道，氣囊上滯留物培養與下呼吸道保護性毛刷取痰培養相同菌株占85%。說明氣囊上滯留物進入下呼吸道是導致VAP的重要因素。氣囊上滯留物位于聲門和氣管插管氣囊之間，經普通的氣管切開導管吸痰，氣囊上滯留物不能被吸出。現本科使用了氣囊上方帶有吸引管的氣管切開導管，有效降低了VAP的發生率，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2008年12月收治本院ICU行氣管切開機械通氣治療48 h以上且排除行機械通氣前有肺部感染患者68例，男46例，女22例；年齡18～76歲，平均62.5歲；其中重型顱腦損傷及多發性創傷23例，產婦合并ARDS 23例，心肺復蘇10例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）12例。將其隨機分為對照組32例與觀察組36例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 操作方法 兩組患者均取30°～45°半臥位，加拿大危重病醫學會推薦若無禁忌證應保持此體位^［4］。根據痰鳴音、咳嗽、呼吸機氣道壓力升高或報警、氧分壓或血氧飽和度下降等情況適時吸痰。對照組采用一次性吸痰管，從插入氣管套管口開始自上而下旋轉式吸痰。當吸痰管到達氣管套管口上1～2 cm時反折吸痰管（不產生負壓），下送吸痰管至氣管套管口下1 cm(氣管內15～17 cm處)，再松開反折處，使產生負壓，自下而上旋轉式吸痰，吸痰壓力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），先吸盡氣管插管內分泌物，再吸口鼻腔內分泌物。吸痰前后均行氣道濕化。觀察組使用帶雙氣囊的氣管切開套管，上方的氣囊外接胃腸減壓器，持續或頻繁間歇地抽吸位于氣囊上方、聲門下區域的氣道滯留物，下方的氣囊充氣，用氣囊測壓表測量，為保持有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，防止氣囊對黏膜的壓迫性損傷，最適宜的氣囊壓力應保持在20～25 mm Hg為宜^［5］。

1.3 評價指標 比較機械通氣1周、2周及2周后兩組VAP發生率。VAP的評價標準為機械通氣48 h以上、胸部X線片顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶，無法以其他原因解釋。同時至少具備以下表現中的2項：（1）發熱：體溫≥37.5 ℃或較基礎體溫升高1.0 ℃以上；（2）外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L；（3）出現膿性分泌物或分泌物較前增多。（4）病原學證實有新的感染^［6］。

1.4 統計學方法 兩組VAP發生率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組機械通氣1周、2周VAP發生率分別為8.3%、19.4%，顯著低于對照組的31.3%、46.9%（P<0.05），說明氣囊上滯留物及咽部分泌物的清除可顯著減少VAP的發生。具體見表1。

3 討論

正常情況下，氣管或肺組織內處于無菌狀態。機械通氣時，接受機械通氣的患者病情重，上呼吸道與外界直接相通，氣管插管和氣管切開直接破壞了人體正常的呼吸道防御功能，機體防御功能常受到損害，極易出現口咽部細菌定植，尤其是革蘭氏陰性桿菌定植的幾率明顯增加。患者口咽部定植菌是并發肺部感染的主要病原菌來源之一。定植在口咽部的細菌常通過誤吸進入肺內。口咽部病原菌的吸入或氣管套管周圍含有細菌的分泌物的漏出，特別是聲門下與氣管導管氣囊間隙中污染積液的誤吸，是細菌進入下呼吸道的主要途徑^［7，8］。另外，在氣管插管患者的聲門下與氣囊上形成了一個腔隙，破壞了氣道的正常解剖結構，抑制了吞咽活動，削弱了纖毛的清除功能與咳嗽機制，使氣道的防御功能受損，刺激上呼吸道分泌物增多，而這一腔隙的液體不能向外界自動排出，構成了細菌貯存庫，從而成為VAP病原菌的重要來源。氣管插管導致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困難會導致鼻竇炎的發生。鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道也可引起VAP^［7，8］。經普通的氣管切開導管吸痰不能及時有效地排出呼吸道分泌物，使分泌物在氣道內滯留，氣囊上滯留物可隨患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降以及體位變動從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道引起定植或感染，從而導致VAP和呼吸道梗阻，甚至危及生命。

聲門下吸引可清除聲門下區、氣囊上方受污染的分泌物，減少誤吸和發生VAP的風險。最近一項多中心的隨機對照試驗研究表明，觀察組使用的帶雙氣囊的氣管切開導管可幫助患者達到最佳結局，顯著降低VAP的發生率^［9］。聲門下吸引受諸多因素影響，例如：痰液黏性、持續吸引或間斷吸引、吞咽功能、患者體位等。王巍^［10］、馬英君等^［11］研究表明，持續及間斷聲門下吸引都有降低VAP發生率的作用。邊偉帥等^［12］研究表明，持續及間斷聲門下吸引在預防VAP方面差異無統計學意義。因此，在危重癥患者的監護中，人工吸引成為清除氣道內分泌物的重要手段及保持呼吸道通暢、治療和預防肺部感染的必要措施。使用帶雙氣囊的氣管切開套管，上方的氣囊外接負壓吸引器，吸引負壓為20 mm Hg，可及時負壓吸出氣囊上滯留物及口咽部分泌物，避免了氣囊上滯留物及口咽部分泌物進入下呼吸道，可顯著降低VAP的發生率。

參 考 文 獻

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［2］ 何權瀛.呼吸機相關肺炎的流行病學特點［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（6）：326-329.

［3］ Valles，ArtigasA，Rello J，et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，1995，122（3）:179-186.

［4］ Dodek P，Keenan S，cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，1995，122(3):179-186.

［5］ Heffner JE.Management of the chronically ventilated patient with a tracheostomy［J］.Chron Respir Dis，2005，2(3):151-161.

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［7］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［8］ Kollef MH，Marrin H.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia［J］.CritCare Med，2004，32(6):1396-1405.

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［10］ 王巍.聲門下吸引氣管導管在ICU防治肺部感染中的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（12）：1024-1025.

［11］ 馬英君，周秀敏.聲門下吸引預防吸入性肺炎的護理會［J］.黑龍江醫藥科學，2009，32（1）：72.

［12］ 邊偉帥，晁彥公，王蘭，等.兩種聲門下吸引方法在防呼吸機相關性肺炎中的作用［J］.臨床薈萃，2008，32（1）：1539-1542.

（收稿日期：2011-10-24）

（本文編輯：陳丹云）