超聲吸引刀配合雙極電凝在肝葉切除中的應用

【摘要】 目的 探討超聲吸引刀（CUSA）配合雙極電凝在肝葉切除手術中的應用價值。方法 對湖南省人民醫院2010年3月～2011年3月120例肝葉切除術治療的病例進行回顧性分析，并分成A、B兩組，A組46例運用CUSA結合雙極電凝肝葉切除，B組74例行鉗夾法配合單極電凝法肝葉切除術，比較兩組療效。結果 120例患者均順利完成手術，通過比較發現A組在術中出血量、術后24 h腹腔管引流量、住院時間均少于B組，術后并發癥少于B組，兩者之間差異有統計學意義，但B組手術耗時短。結論 運用CUSA結合雙極電凝是肝葉切除術的一種實用且有效的技術，能提高切除率，并減少并發癥的發生率，但耗時長。

【關鍵詞】 超聲吸引刀； 雙極電凝； 肝葉切除； 出血量； 并發癥

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肝葉切除術減少出血量和副損傷是降低并發癥發生率的關鍵，自90年代以來，超聲外科吸引肝切除技術在歐美國家得到普及，已成為現代肝臟外科的規范化技術^［1］。據統計，湖南省人民醫院2010年3月～2011年3月共收治各類肝葉切除術120例，通過CUSA配合雙極電凝行肝葉切除與鉗夾法配合單極電凝行肝葉切除做療效比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集湖南省人民醫院2010年3月～2011年3月共收治的各類肝葉切除術120例，使用CUSA配合雙極電凝止血肝葉切除的46例（A組），使用鉗夾法配合單極電凝法止血切肝的74例（B組），其中男56例，女64例；年齡（45±21.5）歲；病程3～41年。肝癌26例，肝血管瘤12例，巨大肝囊腫2例，肝外傷5例，肝膽管結石75例，有56例伴有不同程度的肝硬化。

1.2 手術方式

1.2.1 術前準備 部分患者臨床表現為消瘦、營養不良、低蛋白血癥等，進而免疫力下降。筆者采取對癥治療，術前進食高碳水化合物、高蛋白和低脂肪食物，如有低蛋白血癥者，可輸血漿和白蛋白，必要時可實施腸外營養支持。為了減少術中出血，筆者對黃疸和凝血酶原時間延長者靜脈用維生素K，以改善凝血功能。

1.2.2 手術方式 分兩組進行對比，A組使用CUSA配合雙極電凝行肝葉切除，B組行鉗夾法配合單極電凝肝葉切除。手術在全麻下，取右上腹反L形切口、屋脊狀切口或S形切口進腹，解剖肝門，充分游離半肝，根據術前檢查準確判斷病肝部位、肝癌侵及范圍、膽管狹窄、結石分布范圍及術中所見肝臟纖維化范圍，采取切除相應肝葉，必要時“四邊法”^［2］打開膽總管、肝總管或左右肝管，切肝方式分為兩組對比。采取鉗夾法配合單極電凝組（B組），切肝時術者將肝臟切除線健側肝組織握于手中，這樣可明顯減少術中出血量；GUSA配合雙極電凝組（A組）用雙極電凝切開肝包膜，然后用CUSA分離肝實質，逐漸由淺層向肝實質深部分離。一般所遇見的細小血管可用雙極電凝止血，2 mm以上血管則需結扎止血，兩組均阻斷肝門或肝臟血管分支血流，主要脈管配合鉗夾、結扎、切斷、縫扎，移除病肝，肝斷面膽管用絲線間斷縫閉，肝斷面用網膜包被創面膠粘牢，并于膽總管內置T管引流，肝斷面置管引流以便于術后觀察出血情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，構成比之間采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 120例患者均順利完成肝葉切除手術，CUSA結合雙極電凝肝葉切除組（A組）患者手術時間較B組長，但術中出血量要少，術后24 h腹腔管引流量以及住院時間均少于B組。見表1。

2.2 A組術后僅發生2例切口感染，無其他嚴重并發癥，恢復均較順利。B組術后并發癥較A組多。見表2。

3 討論

本試驗資料顯示，CUSA配合單極電凝法肝葉切除術（A組）能夠明顯減少手術損傷，顯著降低肝切除主要并發癥的發生率，使患者住院時間縮短。由于出血量少，減少了輸血的可能性，從而降低感染血液傳染病幾率。鉗夾法配合單極電凝切肝（B組）手術操作因較細的管道難以顯露，手術損傷在所難免，造成術中及術后出血較多，膽瘺并發癥發生率較高，且嚴重者造成術中大失血，本組即有2例患者術中損傷肝中靜脈主干致術中大失血。由于超聲刀能吸除肝切緣的實質肝組織，保留和暴露出其中的血管、膽管，使術者能從容地在直視下將上述管道逐一結扎，廢除了過去盲目鉗夾的落后技術，基本杜絕術后膽瘺和大出血。

從本組病例觀察得知，A組肝葉切除術后，不僅引流液量少，而且引流液顏色也較淡，這也說明肝臟斷面滲血和膽汁漏較少。A組肝葉切除術的斷面較平坦、整齊。據文獻介紹，超聲刀肝葉切除與常規肝葉切除術的失血量相比，失血量和輸血量少，但切肝速度較后者稍慢。但有的學者認為兩者失血量差異無統計學意義^［3］。筆者認為，由于肝臟組織脆弱，供血豐富，故對于小血管及其出血的處理是手術中重要而繁瑣的操作。尤其在深部操作時，血管鉗長，手術野小，器械擁擠，往往為了結扎一個小血管而引起血管牽拉扯斷，并引起歸屬血管的損傷。本研究中，CUSA是利用超聲吸引裝置，依靠超聲波產生的強大瞬時沖擊加速度和聲微流的共同作用，通過振動細胞內的水分子，使富含水分的細胞空化，空化的細胞與震動刀頭發生共振最終破裂，它不能切割富含膠原蛋白和纖維蛋白的組織結構（如血管、膽管、輸尿管等），且對周圍組織的損傷副作用小，故可氣化肝臟組織，顯露出血管及膽管。使用雙極電凝時，從鑷子的一端有電流發出，經夾持的組織通過鑷子另一端回流到了主機，通過低密度電流使組織脫水，蛋白凝固，血管、膽管皺縮；另一方面，在電凝過程中產熱使血管內蛋白質變性、變稠，導致血液凝固，這樣止血目的確切，從而達到手術的目的。但有部分肝膽管結石因病程較長且伴有肝硬化，有學者認為硬化肝臟纖維結締組織過多，超聲刀“切不斷”硬化的肝組織，此時對于肝內纖維組織，仍應借鑒常規手術技術^［4］。本組資料雖證實在運用CUSA的同時聯合雙極電凝使手術時間延長，但對減少失血量是有意義的。鉗夾法配合單極電凝法肝葉切除術，因創面出血常致顯露欠佳，鉗夾法易導致肝內管系結構甚至下腔靜脈撕裂傷，引起大出血；或者肝斷面處管系結構在術中因顯露差，處理常欠滿意，易導致術后出血、膽漏、膈下感染等并發癥^［5］。

總之，運用CUSA結合雙極電凝是肝葉切除術一種實用且有效的技術，雖然手術時間延長，但能提高切除率，減少術中失血并減少術后并發癥的發生率，值得推廣應用。另一方面也因其價格昂貴，而使得大部分中、小型綜合性醫院經濟承擔不起而受到使用限制。

參 考 文 獻

［1］ Rothenberg SS， Chang JH. Laparoscopic pull-through procedures using the harmonic scalpel in infants and children with Hirschsprungs disease［J］. J Pediart Surg，1997，32(6):894-896.

［2］ 易為民，李灼日，吳金術.醫源性膽道損傷后期再手術原因及對策［J］.湖南醫學，2000，17(2):123-124.

［3］ Millat B， Hay JM， Descottes B， et al. Prospective evaluation of ul2 trasonic surgical dissectors in hepatic resection: a cooperative mult2 center study［J］. HPB Surg，1992，5(2):135-44.

［4］ 錢建民，王學浩，張浩，等.超聲外科吸引肝切除術的臨床研究［J］.中國現代醫學雜志，2001，10(11):29-30.

［5］ 吳淑媛，張升寧，李鑄，等.超吸刀結合氬氣刀在活體肝移植中的應用［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(5):940-942.

（收稿日期：2011-10-21）

（本文編輯：王宇）