開胸術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理對策

【摘要】 目的 總結(jié)胸科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的各項(xiàng)護(hù)理對策。方法 對417例胸科術(shù)后患者開胸手術(shù)PTE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并給予護(hù)理干預(yù)及護(hù)理質(zhì)量控制。結(jié)果 本組患者有5例發(fā)生DVT，發(fā)病率1.2%。結(jié)論 對高危險(xiǎn)因素通過給予早期干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制可大大減少PTE的發(fā)病率及死亡率。

【關(guān)鍵詞】 胸科術(shù)后； 深靜脈血栓； 預(yù)防； 護(hù)理

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近年來，開胸術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病率呈上升趨勢，并引起肺栓塞（PTE），成為一個(gè)全球性的重要醫(yī)療保健問題，受到各國醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。其栓子主要來源于多種因素導(dǎo)致的深靜脈血栓形成（DVT）。導(dǎo)致開胸手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素很多，其中最為常見的原因是各種促栓因素的存在、術(shù)中下肢制動和術(shù)后止血藥的應(yīng)用等。高危險(xiǎn)因素通過給予早期干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，可大大減少PTE的發(fā)病率及死亡率。筆者所在科2006年4月~2011年9月共行開胸手術(shù)417例，未發(fā)生1例急性肺栓塞，現(xiàn)回顧性總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 417例開胸手術(shù)患者中男305例，女112例。年齡22~78歲，平均37歲。其中胸外傷275例，氣胸83例，肺結(jié)核12例，肺癌30例，食管癌14例，賁門癌3例。

1.2 開胸手術(shù)PTE的危險(xiǎn)因素分析 包括年齡、血液黏滯性過高、中心靜脈導(dǎo)管、吸煙、臥床、制動。

1.3 護(hù)理干預(yù)及護(hù)理質(zhì)量控制 包括心理護(hù)理、體位護(hù)理、病情觀察、飲食護(hù)理、預(yù)防宣教、藥物預(yù)防、功能鍛煉等方法。

2 結(jié)果

有25例患者血液存在高凝狀態(tài)，血小板超過300×109/L；24例血紅蛋白超過160 g/L；17例血脂高于正常。有5例發(fā)生DVT，發(fā)病率1.2%，年齡53~76歲，平均56歲，有吸煙史，臥床達(dá)7 d，合并高血脂，血液存在高凝狀態(tài)，經(jīng)積極治療及加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)及護(hù)理質(zhì)量控制后均治愈，未發(fā)生1例急性肺栓塞。

3 討論

開胸術(shù)后并發(fā)DVT和肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素包括三方面：首先，制動、長期臥床使肢體活動受限，導(dǎo)致靜脈回流障礙、血流淤滯^［1］；其次，開胸手術(shù)與PTE的危險(xiǎn)因素有關(guān)^［2］，PTE可發(fā)生于任何年齡，但隨著年齡的增加，發(fā)病率明顯增高，本組明顯高于開胸手術(shù)平均年齡；有25例患者血液存在高凝狀態(tài)，血小板超過300×109/L；24例血紅蛋白超過160 g/L；17例血脂高于正常。高凝狀態(tài)是血液凝固的必需因素，是血栓形成的三聯(lián)因素之一^［3］。肺癌、食管癌患者多有凝血機(jī)制的異常，腫瘤組織本身能分泌組織因子、促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白等促凝物質(zhì)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)；被癌細(xì)胞浸潤的血管壁和心瓣膜喪失了抗血栓形成的能力，容易形成血栓和贅生物；手術(shù)本身的失血、組織損傷可進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，增加發(fā)生的危險(xiǎn)性，手術(shù)中由于出血應(yīng)用止血藥物，手術(shù)應(yīng)激也可能激發(fā)凝血傾向；血管內(nèi)留置導(dǎo)管是進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑，然而隨之產(chǎn)生許多導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，其中DVT是較為常見的并發(fā)癥之一^［1］；煙中的尼古丁刺激交感神經(jīng)，使血管收縮，血壓升高。一氧化碳對血紅蛋白有較強(qiáng)的親和力，引起氧缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪代謝障礙和血管硬化，并增加血液黏稠度，血流減慢，形成血栓幾率明顯增加；術(shù)后臥床時(shí)間長，使下肢靜脈血流受阻極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。

早期干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制可大大減少PTE的發(fā)病率及死亡率。具體要注意如下事項(xiàng)。（1）做好入院患者評估及高危人群的宣教。向患者解釋引起DVT的原因、治療方法、預(yù)后，消除患者的焦慮情緒，對有吸煙嗜好的患者，講解煙草中的尼古丁可使血管收縮、血流緩慢，讓其明白戒煙的重要；為改善血液黏稠度，多飲水，給予清淡易消化、富含營養(yǎng)素的飲食；保持大便通暢，以免已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞。（2）早期干預(yù)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。尋找相應(yīng)的干預(yù)措施和有效的護(hù)理手段，減少和避免高危險(xiǎn)因素，做到早預(yù)防。①利用查房、治療、護(hù)理之便為患者做詳細(xì)指導(dǎo)，臥床患者應(yīng)將雙下肢抬高，使肢體高于心臟平面約20~30 cm，利用重力的作用，促進(jìn)靜脈回流。向患者解釋避免久坐久站久行、術(shù)后早期活動對預(yù)防DVT的重要性，麻醉清醒后即協(xié)助患者做肢體的主動及被動運(yùn)動；鼓勵(lì)患者拔除胸腔閉式引流后早期下床活動。②對血黏度高者，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)用小劑量抗凝劑及予抑制血小板聚集藥物，如肝素及丹參注射液等活血化瘀藥物，防止血栓形成及觀察抗凝溶栓期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥出血。本組有25例應(yīng)用無并發(fā)癥發(fā)生。③留置中心靜脈導(dǎo)管者，嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管感染，保證導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，避免導(dǎo)管末端形成血栓，每次輸液前先抽回血，通暢的情況下再輸液，防止導(dǎo)管內(nèi)栓子進(jìn)入血管，化療前后生理鹽水沖管，遇滴液不暢時(shí)，禁止加壓沖洗。④注意保護(hù)靜脈，尤其對長期輸液或使用刺激性藥物者，應(yīng)避免在下肢同一部位、同一條靜脈反復(fù)穿刺，引起靜脈內(nèi)膜損傷，輸注對血管有刺激性的藥物時(shí)，給予稀釋，緩慢靜滴，同時(shí)注意輸液側(cè)肢體的保暖，防止藥物外滲。（3）做好病情觀察。開胸手術(shù)患者PTE多于術(shù)后3~7 d發(fā)生^［4］，DVT的典型表現(xiàn)是單側(cè)肢體不適、增粗或腫脹。PTE典型的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛、咳血和（或）循環(huán)衰竭，但對于胸部手術(shù)后患者，即使是輕微可疑的表現(xiàn)也應(yīng)該引起重視，密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化及肢體等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)密觀察腫脹的消退情況，注意保暖，觀察皮膚溫度和顏色及足背動脈搏動情況，每日準(zhǔn)確測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷療效。（4）機(jī)械性預(yù)防措施的應(yīng)用。使用彈力繃帶從足背至大腿根部，由下至上包扎患肢，包扎7~14 d，使用抗血栓壓力帶^［5，6］。

總之，護(hù)士在預(yù)防和治療DVT中，應(yīng)正確評價(jià)危險(xiǎn)因素，密切觀察癥狀、體征，積極采取措施預(yù)防DVT和肺栓塞栓塞癥，及早發(fā)現(xiàn)并有效治療DVT，以減少肢體功能障礙。

參 考 文 獻(xiàn)

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［2］ 張海燕，何艷凜，米麗麗.587例開胸術(shù)后通過護(hù)理質(zhì)量控制預(yù)防肺血栓栓塞癥的發(fā)生［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，17（6）：42-43.

［3］ 徐斌，呂厚山.深靜脈血栓的高危因素和預(yù)防性治療［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22（3）：51-52.

［4］ 侯生才，張振葵，胡濱，等.開胸術(shù)后并發(fā)急性肺動脈栓塞的診斷和治療［J］.中華外科雜志，2003：41（10）：753-756.

［5］ 陳敏，李麗.骨科創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的臨床護(hù)理［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（32）：119-120.

［6］ 潘紅，楊淑梅，張林林.下肢深靜脈血栓的護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（5）：111-112.

（收稿日期：2011-10-28）

（本文編輯：郎威）