B超引導經皮腎鏡氣壓彈道超聲聯合碎石治療腎結石的臨床研究

【摘要】 目的 探討B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療腎結石的安全性和臨床療效。方法 回顧性分析本院124例腎結石患者，經B超引導下穿刺目標腎盞，建立皮膚腎臟通道，腎鏡下采用氣壓彈道聯合超聲碎石術的臨床資料。結果 124例患者均一期成功建立皮膚腎臟通路，120例行一期碎石術，4例行二期碎石術。手術時間65～129 min，平均(81±12) min，出血11~168 ml，平均75 ml，術中無輸血。未出現大出血、嚴重感染、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。術后1周后復查，結石清除率86.3%(107/124)。結論 在B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎結石手術成功率高，殘石者較低，且安全、創傷小，具有臨床應用推廣價值。

【關鍵詞】 腎結石； 內窺鏡檢查； 碎石術； 超聲

隨著腔內泌尿外科的發展，特別是輸尿管鏡、腎鏡、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石及體外震波碎石技術(ESWL)的發展，越來越多結石患者避免了開刀手術。近年報告，開放手術已顯著下降［1］。2009年2月～2011年6月筆者采用B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術(PCNL)治療腎結石患者124例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組124例患者中，男79例，女45例，年齡22～73歲，平均48.1歲。右腎結石61例，左腎結石63例，其中部分鹿角型結石及腎多發結石94例，單純腎盂結石30例。主要結石的長徑均>2 cm，合并不同程度腎積水。所有患者行B超及靜脈腎盂造影檢查。根據腹部X線平片(KUB)測量結石大小，縱徑2.0～7.4 cm，橫徑1.3～5.7 cm。16例患者曾接受ESWL治療，效果欠佳。合并癥：泌尿系感染者37例，高血壓者14例，冠心病者9例，糖尿病者3例，腎功能不全者2例。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，截石位，經尿道逆行插入F5輸尿管導管。改俯臥位，患側抬高約20°～30°，B超定位，選擇穿刺目標腎盞，選腋后線十二肋下緣或十一肋間為穿刺點，用18號腎穿刺針向結石穿刺，觸及結石或進入集合系統后，拔出針芯，積液流出，在導絲引導下用筋膜擴張器行皮腎通道擴張［2］。擴張到F16~18后，輸尿管鏡在灌注泵灌注下，經工作鞘到達腎內，找到結石后，啟動氣壓彈道碎石機碎石，對于硬度較高的結石，可以首先使用氣壓彈道碎石在短時間內將結石擊成較大塊碎石，再聯合使用彈道與超聲兩個系統，進一步將結石粉碎并清除。而對于硬度較低的結石可直接使用超聲碎石或彈道聯合超聲碎石系統將結石粉碎并清除，再利用取石鉗及沖洗液的壓力將結石取出。最后依次檢查上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部是否有殘留結石并予清除，取石后，先拔出逆行插入的輸尿管導管，順行插入雙J管作內引流，留置腎造瘺管。術后4～5 d常規復查B超或KUB，了解碎石情況。無殘留結石后第2天拔造瘺管，雙J管一般于4周后拔除。

2 結果

本組124例患者超聲引導定位均獲得成功，穿刺成功率100%。124例患者均一期成功建立皮膚腎臟通路，120例行一期碎石術，4例行二期碎石術。手術時間65～129 min，平均(81±12) min，出血11~168 ml，平均75 ml，術中無輸血。未出現大出血、嚴重感染、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。術后1周后復查，結石清除率86.3%(107/124)。17例有結石殘留，行體外沖擊波碎石治療(<2 cm的殘留結石)，或者經原通道二次腎鏡下碎石或重建通道二次腎鏡下碎石(>2 cm或結石位于下盞估計排石困難者)，結果全部治愈。

3 討論

B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術是腔內泌尿外科手術中的一個重要組成部分。在治療腎結石方面，與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石術共同成為主要的現代腎結石治療方法，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式［3］。本研究應用B超引導建立皮膚腎臟通道，首先在患側輸尿管置管滴注生理鹽水使腎盂腎盞充盈，B超探頭在第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區域掃描，通過調節入射角度，可以清晰地觀察到結石以及結石所在的腎盞，測量皮質厚度，在不影響碎石效果的前提下選取較薄皮質腎盞穿刺，當有尿液或滴注的鹽水經穿刺針溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入穿刺專用導絲引導擴張器進行通道擴張。

穿刺及建立造瘺通道是PCNL成功的前提和關鍵。選擇穿刺通道的原則是有利于最大限度地取出結石，解除腎盂出口和輸尿管梗阻［4］。一般首選下后腎盞進行穿刺，它對下盞結石、腎盂結石及上盞結石處理較理想。根據結石位置、大小及流出道有無梗阻來選擇適當的穿刺通道。本研究將微造瘺技術與傳統腎鏡技術結合起來，先用筋膜擴張器擴張至16F，用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式擴張器逐號擴張至18～21F，推入20.8～24F鏡鞘，置入新式腎鏡進行操作。在處理復雜腎結石時，一般行一期穿刺造瘺，處理穿刺通道所能解決的結石，留置腎造瘺管，1周后再選通道行二期PCNL。經皮腎穿刺建立通道時，B超定位比X線定位更方便，操作簡單，尤其適合腎積水較明顯的病例。本研究應用的氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統將氣壓彈道碎石與高效能超聲碎石結合在一起，明顯提高了碎石清石效率。筆者體會，對于硬度較高的結石，可以首先使用氣壓彈道碎石在短時間內將結石擊成較大的碎塊，再聯合使用彈道與超聲兩個系統，將結石粉碎清除。而對于硬度較低的結石，可直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯合碎石系統將結石粉碎并清除。

PCNL最主要的并發癥是術中和術后大出血，出血原因在于腎段或葉間動脈的損傷［5］。盲目多針穿刺，擴張管進腎過度，擴張通道過大導致腎裂傷，是大出血的主要原因。本組由于采用微造瘺技術，操作過程在電視監視下進行，術中及術后無大出血發生。絕大部分術中出血采用沿導絲向腎通道插入一個較大的筋膜擴張器填塞壓迫止血，一般20 min后出血停止，夾除血塊后可繼續操作。若再出血，應停止操作，插入相應口徑的腎造瘺管，夾閉腎造瘺管產生壓迫止血。術后給予補液、止血藥物，必要時輸血等處理。

參 考 文 獻

［1］ Pietrow PK，Auge BK， Zhong P， et al. Clinical efficacy of a comb ination pneumatic and ultrasonic lithotrite［J］.J Urol，2003，169(7):1247-1249.

［2］ 王紀三，高海興，徐延峰，等.彩超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療腎結石［J］.山東醫藥，2007，47(30):95.

［3］ 李建興，田溪泉，牛亦農，等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石［J］.中華外科雜志，2006，44(6):386-389.

［4］ 辛軍，于立新，辛明華，等.微創經皮腎輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石［J］.軍醫進修學院學報，2004，25(6):446-447.

［5］ 宋飛，曹棟成，趙謙，等.B超引導下經皮腎鏡聯合碎石、清石系統治療復雜性腎結石［J］.現代泌尿外科雜志，2006，11(6):341-343.

（收稿日期：2011-08-30）

（本文編輯：車艷）