肘關節恐怖三聯征13例療效分析

【摘要】 目的 探討肘關節恐怖三聯征手術療效。方法 應用外側Kocher入路和內側入路對13例肘關節恐怖三聯征患者進行手術治療。結果 13例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，按Mayo肘關節功能評分評定，本組療效優2例，良7例，一般3例，差1例，優良率為69.2%。結論 肘關節恐怖三聯征是一種很嚴重損傷，只有早期規范手術治療才能獲得較好治療效果。

【關鍵詞】 肘關節恐怖三聯征； 尺骨冠狀突骨折； 橈骨小頭骨折； 肘關節內、外側副韌帶

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肘關節恐怖三聯征是指肘關節后脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折，是一種不穩定骨折脫位。筆者曾對此骨折脫位進行手法整復石膏固定，但很容易造成肘關節再脫位。C臂機下手法整復克氏針經皮肱尺關節固定，關節對位滿意，但由于固定時間較長，術后肘關節僵硬，活動功能恢復不良，筆者所在醫院2006年1月～2011年2月采用外側Kocher入路和內側入路對13例肘關節恐怖三聯征患者進行手術治療，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡25～57歲，平均45.7歲。損傷原因：車禍致傷6例，高處墜落致傷7例。損傷部位：左側5例，右側8例。所有病例均為新鮮骨折，入院后手法整復石膏臨時固定，完善各項檢查，盡早行手術治療。

1.2 術前準備 術前對傷側肘關節進行CT三維重建檢查，根據檢查結果選擇合適鈦質螺釘、鋼板備用。

1.3 手術方法 患側臂叢神經阻滯麻醉，患側肢體驅血后上臂氣囊止血帶止血，外側Kocher入路，切開皮膚、肘部深筋膜，在后側肘肌和尺側腕伸肌之間切開，顯露深層伸肌總腱起點、外側副韌帶、關節囊和橈骨頭。如果橈骨頭有部分和橈骨頸相連，將骨折塊逐一復位，用細克氏針臨時固定，再以選合適鈦質螺釘固定，如果橈骨頭和橈骨頸失去聯系，橈骨頭骨折塊復位用細克氏針固定，在橈骨頭關節面裸區小放置型鋼板，擰入螺釘固定，如果骨折塊太小無法固定，將骨折取出，以免影響關節運動。屈肘45°沿肱骨內上髁后方作切口向兩側切開深筋膜，將屈肌起點切開可見深層的內側副韌帶，順著撕裂關節囊進入即可充分顯露尺骨冠狀突，如果冠狀突骨折塊較大，能用螺釘固定，將骨折塊復位，用細克氏針臨時固定，然后在骨折塊中央垂直骨折線鉆孔，用合適鈦質螺釘固定，如果骨折塊較小，不能用螺釘固定，在尺骨骨折創面中央深約0.5 cm處水平鉆孔，然后用吸收線將骨折塊和附著的關節囊和韌帶經骨孔固定在尺骨創面上，修復前側關節囊和內側副韌帶，修復外側關節囊和外側副韌帶，和伸肌總腱起點。

1.4 術后處理 術后使用抗生素7～10 d，石膏將肘關節屈曲90°前臂中立位固定7～10 d，皮膚拆線后根據肘關節穩定情況盡早加強肘關節伸屈和前臂旋轉功能鍛煉。術后口服吲哚美辛25 mg，3次/d，減少骨化性肌炎發生。

2 結果

本組13例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月，采用Myao肘關節功能評分方法評價［1］，優2例，良7例，一般3例，差1例，優良率為69.2%。

3 討論

1996年Hotckiss［2］首先將肘關節后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折稱為“肘關節恐怖三聯征”（terrible trail of elbow）。Pugh 等［3］對該病進行規范化，指出肘關節“三聯征”保守治療效果差。國內張世民等［4］于2005年首次介紹這一概念以來，國內很多學者發表文章探討其治療方法和治療效果［5，6］。筆者自2006年1月開始對13例肘關節恐怖三聯征行手術治療，效果明顯優于保守治療。在手術治療過程中筆者認為應該注意以下幾點：（1）有條件的醫院，手術前應對傷側肘關節進行CT三維重建，了解骨折部位、骨折塊大小和數目，以便了解術中需對那部位骨折進行復位和固定并作好充分準備。（2）尺骨冠狀突骨折塊最好不要游離摘除，能用小螺釘固定，盡量選擇螺釘固定，不能用螺釘固定的，在尺骨骨折面下0.5 cm處鉆孔，用可吸收線將骨折塊和附著軟組織固定，然后修復前側關節囊，手術操作簡單，但固定效果滿意。（3）對橈骨頭骨折塊應盡量進行修復，大骨折塊用螺釘或鋼板固定，固定前應對釘道和鋼板位置進行埋頭處理，以免置入螺釘或鋼板后影響關節運動，需用細克氏針固定時，克氏針尾應盡量留在橈骨頭關節面“裸區”。本組病例中有1例橈骨頭粉碎骨折，無法修復。本院無條件進行關節置換，術后關節功能恢復較差，有3例橈骨頭粉碎性骨折，給予復位后鋼板固定，術后出現骨折不愈合，但肘關節功能恢復仍優于橈骨小頭切除術患者，所有橈骨小頭骨折愈合形態良好的患者，術后關節功能恢復優良。（4）本組所有病例均采用肘關節外側Kocher入路和內側切口入路，對損傷的韌帶、關節囊和骨折進行修復，術后根據肘關節穩定情況盡早進行肘關節伸屈功能鍛煉，術后石膏固定最好不要超過2周，術中如需克氏針固定肱尺關節，才能維持肱尺關節同心圓位置，預示術后肘關節功能恢復不良。（5）手術最好在患肢驅血后上臂氣囊止血帶止血下進行，這樣有利于對損傷組織進行辨認和修復，術中要注意修復順序。筆者習慣先修復橈骨小頭、尺骨冠狀突、前側關節囊、內側副韌帶、外側關節囊、外側副韌帶、伸肌總腱起點。

肘關節恐怖三聯征是一種很嚴重損傷，按Kekee等［7］治療“三聯征”的手術規范進行治療已經取得大多數學者認同，但是術后肘關節僵硬、骨折不愈合、骨化性肌炎等并發癥并不少見。隨著肘關節的應用解剖和影響肘關節穩定生物力學研究不斷深入，將大大提高基層醫院對該病診治水平。

參 考 文 獻

［1］ Morry BF， An KN. Stability of the elbow: osseous constraints［J］. J Shoulder Elbow Surg，2005，149(2):174-178.

［2］ Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， et al. Rockwood and Greens fractures in adults［M］. Philadelphia: LippincottRaven，1996，1(4):929-1024.

［3］ Pugh DM， Mckee MD. The “terrible traid”of the elbow［J］. Tech Hand Upper Extrem surg，2002，6(1):21-29.

［4］ 張世民，俞榮光，周家鈐，等.肘關節嚴重損傷三聯征［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(10):482-485.

［5］ 旬寶通，智潤林，林源，等.肘關節“三聯征”的手術療效分析［J］.中國骨傷，2005，13(9):605-653.

［6］ 張世民，俞榮光，巖鋒，等.肘關節恐怖三聯征［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(14):1069-1074.

［7］ Mckee MD， Pugh DM， Wild LM， et al. Standerd surgical protocol to treat elbow dislocation with radial head and coronoid fracture: surgical technique［J］. Bone Joint Surg Am，2005，87(l):22-32.

（收稿日期：2011-10-19）

（本文編輯：王宇）