右心室心肌梗死的臨床診斷與治療分析

【摘要】 目的 探討右心室心肌梗死有效的臨床診斷及治療方法。方法 隨機抽取50例因右心室心肌梗死就患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組50例患者中搶救無效死亡3例占6%，其他患者均搶救成功。結論 通過無創性檢查、診斷及監測措施判定患者的病情變化，并在此基礎上給予大量補液及參脈注射液能夠有效治療右心室心肌梗死。

【關鍵詞】 右心室心肌梗死； 無創性診斷監測； 靜脈補液； 參脈注射液

Right ventricular myocardial infarction diagnosis and treatment CHEN Zheng-kai. Anhua Second Peoples Hospital of Hunan Province， Anhua 413522， China

【Abstract】 Objective To investigate the right ventricular myocardial infarction effective clinical diagnosis and treatment.Methods 50 cases of right ventricular myocardial infarction treatment in the hospitals clinical data were retrospectively analyzed.Results In the 50 patients， 3 patients died(6%)， other patients were successfully rescued.Conclusion The noninvasive diagnosis and monitoring measures to determine the patients condition changes， and on this basis to give a lot of fluid and reference pulse injection can effectively treat right ventricular myocardial infarction.

【Key words】 Right ventricle myocardial infarction; Non-invasive diagnostic monitoring; Intravenous rehydration; Reference pulse injection



右心室心肌梗死是左心室下壁心肌梗死的一種常見結果［1］。其臨床表現及心電圖特征性表現早在70多年前已被人們充分認識，但由于臨床實踐中相應的診斷依據尚不夠充足，容易造成誤診及漏診。因此，需要充足的依據對患者的病情進行判定，并在此基礎上為患者提供有效地治療措施。筆者對50例右心室心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，均來自2002年1月～2011年1月就診筆者所在醫院的患者，經綜合性的診斷均確診為右心室心肌梗死。其中男39例，女11例。年齡29～78歲，平均57.63歲。50例患者均發現有右室梗死性心電圖改變，未發現肺部啰音。50例患者中41例患者表現出明顯的頸靜脈怒張，32例表現低血壓性休克，15例出現程度不一的房室傳導阻滯，6例竇房結存在病變（包括竇性心動過緩、竇性停搏及竇房阻滯），血液檢查發現心肌酶均增高。對所有患者資料進行回顧性分析發現，所有患者均具有典型的病史、體征、心肌酶學及心電圖變化，經超聲心電圖檢查后最終做出診斷。由于臨床診斷明確，未行冠狀動脈造影檢查及有創血流動力學監測。

1.2 治療方法 有5例患者因就診不及時，錯過了溶栓治療的最佳時機，另有2例患者存在禁忌證，其他患者均接受溶栓治療，且取得臨床再通的效果。對于存在持續性房室傳導阻滯的患者，通過靜脈滴注給藥，給予異丙腎上腺素進行治療。對于存在低血壓、頸靜脈怒張者通過復蘇大量補液治療，要求24 h內補液量在3600～6500 ml之間。主要輸入血漿和生理鹽水。對于肺部出現細小濕啰音者采用靜脈輸注多巴胺進行治療，輸液時速度要緩慢，直至患者休克表現完全消失。另外給予所有患者常規靜脈滴注5%葡萄糖250 ml。

2 結果

所有患者在入院后均接受積極地治療，其中3例患者搶救無效死亡，其中2例患者因未遵從醫囑，于入院治療后第2天用力排便，導致惡性心律失常，最終搶救無效死亡。其余患者經治療后，病情均得到有效控制。

3 討論

在對右心室心肌梗死進行診斷時，根據右心室心肌梗死的臨床特點，主要以患者病史、體格檢查結果為基礎，結合心電圖、心肌酶、超聲心動圖和院外冠狀動脈造影技術檢查結果進行綜合性分析最終獲得結論［2］。

3.1 右室心肌梗死的臨床特點［3］ （1）右心功能不全：因右心室心肌部分損傷，舒張不全導致靜脈回流阻力增大，外周靜脈壓升高，頸靜脈怒張的出現。但是一般右室心梗時體循環淤血表現常不明顯。（2）心源性休克：左室功能不全，致充盈不足、搏出減小，出現四肢厥冷，血壓下降，尿量減少，意識障礙。（3）三尖瓣區收縮期雜音：右室功能不全及右室乳頭肌缺血或壞死所致。（4）其他：無呼吸困難，肺內無啰音，可有低氧血癥，心包腔積液，右室附壁血栓，肺部感染。

3.2 診斷

3.2.1 物理診斷 研究證明，急性下壁梗死合并右室梗死表現為特征性的三聯征［3］，即體檢低血壓、頸靜脈壓升高和雙肺聽診清晰，是急性下壁梗死合并右室梗死的三聯征表現。在進行臨床評估時，常將頸靜脈壓升高、Kussmaul征陽性作為右室梗死伴嚴重血流動力學改變的最特異（100%）和最敏感（88%）的診斷指標［3］。因此，在緊急情況下可將是否有壓力升高和Kussmaul征作為臨床上快速診斷右室心肌梗死的方法。另外，本組50例患者休克過程中在三尖瓣聽診區均聞及收縮期雜音、右室性第三心音及第四心音奔馬律，而不存在肺高壓的相關臨床表現，考慮應與右室收縮功能不全導致左室充盈不足而搏出量減少有關。

3.2.2 影像學表現及實驗室檢查 心電圖［4］：（1）ST段抬高：V4R導聯ST段抬高≥1 mV。V3～V4導聯ST段抬高≥1 mV。（2）異常Q波：V3～V4呈Qs或Qr是RVM I特殊標志。（3）T波變化：急性期ST 抬高伴T波V3R～V5R直立，隨病情恢復，ST回等電位線，T波由直立變為倒置。（4）心律失常：常表現為房室傳導阻滯，竇性停搏，心房纖顫等。心電圖診斷RVM I有其局限性，不能作為診斷心梗的最終依據，需要結合臨床及其他診斷措施。本組用于輔助診斷的其他措施有心肌酶學及超聲心電圖，3者同時使用結合臨床可基本確診右心室心梗的存在。

3.3 右室心梗的治療 包括維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力和早期再灌注［1］。（1）擴容：右室功能不全致使左室充盈不足可引起休克，需要大量輸液補充血容量，使左室搏出量增加，改善機體重要臟器供血，臨床上常使用生理鹽水706代血漿等。（2）使用正性肌力藥物和升壓藥物：采用可同時興奮α、β受體的藥物，提高心排血量，如多巴胺和多巴酚丁胺。（3）心律失常：心動過緩可選用阿托品，異丙腎上腺素，靜脈給藥使心率維持在50 次／min；房室傳導阻滯可安裝臨時心臟起搏器；室性心律失常，靜點利多卡因及極化液。（4）溶栓：低分子肝素、尿激酶等。

參 考 文 獻

［1］ 馮庚.急性右室心肌梗死的院前診斷和治療［J］.中國全科醫學，2007，10(2):171.

［2］ 陳勝江，陳梅，符曉楠.超聲結合心電圖診斷致心律失常性右室心肌病7例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(22):5407.

［3］ 張朝君.急性右室梗死合并心源性休克的臨床分析［J］.安徽醫學，2007，28(2):145-146.

［4］ 王彩平.急性右心室心肌梗死32例臨床研究［J］.中國現代醫生，2008，46(15):249-250.

（收稿日期：2011-10-20）

（本文編輯：王宇）