嚴重顱腦外傷術中急性腦膨出29例臨床分析

【摘要】 目的 探討嚴重顱腦外傷手術中急性腦膨出的原因及治療措施。方法 回顧性分析本院近年遇到的29例嚴重顱腦外傷術中急性腦膨出病例的病因、治療措施及療效。結果 本組29例恢復良好5例，中殘8例，重殘12例，死亡4例。廣泛性腦挫裂傷或遲發性腦內血腫、急性腦水腫是腦外傷術中腦膨出的主要原因。徹底清除血腫、去大骨瓣外減壓、額葉或顳葉切除內減壓、控制性低血壓、高壓氧治療、亞低溫治療等是治療腦膨出，減少死亡的有效措施。結論 對各種原因所致的術中急性腦膨出及時采取相應綜合治療措施，可取得較好療效。

【關鍵詞】 顱腦損傷； 急性腦膨出； 治療

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嚴重顱腦外傷術中常出現急性腦膨出的并發癥，處理十分棘手，預后差。筆者回顧性分析本院2008年1月~2011年5月收治的29例術中出現急性腦膨出患者，通過分析原因，采取綜合治理后取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例急性腦膨出患者中男18例，女11例；年齡 15~71歲，平均41歲；致傷原因：車禍傷21例，打擊傷6例，墜落傷2例；臨床表現：術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3~5分21例，6~8分8例；一側瞳孔散大19例，雙側瞳孔散大8例，無瞳孔改變2例；術前出現腦疝27例，時間＜1 h者11例，1~2 h者12例，2~3 h 3例，＞3 h者3例。本組均行CT掃描，顱內血腫24例，無顱內血腫而中線明顯移位5例；病因分析：廣泛腦挫裂傷11例，遲發性血腫8例（同側5例，對側3例），急性腦腫脹5例，腦組織缺血缺氧1例，長時間腦疝3例，麻醉過淺1例。

1.2 治療方法 早期行氣管切開；亞低溫治療；高壓氧治療；控制性低血壓；徹底清除同側或對側硬膜內外及腦內血腫和挫傷腦組織；行大骨瓣外減壓或額顳葉切除內減壓；催醒及腦細胞活化劑的應用。

2 結果

本組29例患者中出院時恢復良好者5例，中殘8例，重殘12例，死亡4例。本組29例恢復良好5例，中殘8例，重殘12例，死亡4例。廣泛性腦挫裂傷或遲發性腦內血腫、急性腦水腫是腦外傷術中腦膨出的主要原因。徹底清除血腫、去大骨瓣外減壓、額葉或顳葉切除內減壓、控制性低血壓、高壓氧治療、亞低溫治療等是治療腦膨出，減少死亡的有效措施。通過對致傷原因分析和采取積極主動的綜合性治療，對降低顱腦外傷急性腦膨出術后死亡有較好療效。

3 討論

3.1 致傷原因及發病機制 廣泛腦挫裂傷仍是術中急性腦膨出最為常見的原因，遲發性血腫是術中急性腦膨出的另一主要原因，其與壓力填塞效應的快速減輕或消除有關［1］。腦外傷后，挫傷區的血管、受力部位板障血管和已破損的硬膜血管均可成為遲發性血腫的出血來源，術前因顱內高壓影響，無出血或僅少量出血，術中減壓過快，壓力填塞效應迅速減小或消失，血管大量出血，均可致急性腦膨出。顱內壓突然減低后腦組織的快速移位使橋靜脈破裂出血，疝出的腦組織血液回流障礙可使腦膨出進一步加重，形成惡性循環。急性腦腫脹亦為術中急性腦膨出的常見原因，其病理基礎是外傷后急性腦血管擴張。丘腦和下丘腦、橋腦藍斑、中腦網狀結構等血管運動中樞損傷后，腦血管自動調節功能喪失，顱內壓突然減低后腦血管在短時間內擴張，腦容量迅速增加引起急性腦膨出。

3.2 治療 （1）早期行氣管切開，能解除喉部的呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢，減少呼吸死腔60%~70%，使得呼吸的有效換氣量顯著提高，同時減少肺部并發癥，提高動脈氧飽和度，改善腦缺氧代謝，腦腫脹減輕，腦細胞功能改善［2］。（2）亞低溫治療用降溫毯降溫，同時用冬眠肌松活劑使患者體溫維持在33 ℃~35 ℃之間。亞低溫狀態下，腦細胞處于低代謝狀態，腦氧耗下降的同時，乳酸等對腦組織有損害的內源毒性物質減少，改善了神經細胞的生存環境，為神經細胞的恢復提供了有利條件［3］。（3）徹底清除各類血腫對腦組織的壓迫，使靜脈回流改善，靜脈內壓降低，血管壁管腔恢復正常，減輕腦屏障的損害［1］。另外，血腫清除后，腦皮層動脈移位變形消失，腦供血改善，細胞毒性腦水腫停止。（4）術中采用標準大骨瓣。出現腦膨出后盡可能多地切除蝶骨嵴和顳骨，暴露中顱窩底及部分前顱窩底。這樣不僅充分緩解顱內壓，還有利于側裂血管的充分減壓，使腦靜脈受壓得到一定程度緩解，有利于減少腦膨出的發生。最后可行非重要功能區的額或顳葉切除，當廣泛嚴重腦腫脹時，額葉切除后，顱腔內有一定的緩沖空間。（5）控制性降低收縮壓在90 mm Hg左右以減少腦組織充血性水腫，也是降低顱內壓有效措施［4］。（6）高壓氧條件下，能使頸動脈收縮，腦血流量減少20%左右，但血氧含量并不隨著腦血流量的減少而下降，反而會增加，由于腦的血容量減少，顱內容物減少從而有利于顱內壓的降低［5］。有條件者盡早行高壓氧治療。（7）催醒、腦細胞活化劑治療。早期使用納洛酮、神經節苷脂、胞二磷膽堿、尼莫地平等，有助于改善患者預后，降低病死率。

參 考 文 獻

［1］ 董吉榮，江基堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治(附89例報告)［J］.中華神經外科雜志，1999，15（1）:4-6.

［2］ 吳思榮.外傷后急性腦腫脹研究進展［J］.國外醫學#8226;神經病學神經外科學分冊，1996，23（5）:257.

［3］ 宴怡，唐文淵，鐘東，等.從神經電生理角度探討亞低溫對特重型顱腦損傷的療效［J］.中華神經外科雜志，2001，39(2):132-134.

［4］ 李和平，郗振東，孫紅燕，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的處理［J］.中國臨床醫學，2005，12(1):39-40.

［5］ 陳秀杰，孫新穎.高壓氧治療重度顱腦損傷病人80例分析［J］.濰坊醫學院學報，2007，29（6）：566.

（收稿日期：2011-11-01）

（本文編輯：郎威）