糖尿病患者白內障術后恢復及影響因素分析

【摘要】 目的 探討糖尿病患者白內障摘除+人工晶狀體植入術的復明效果，并分析其影響因素。方法 對107例(118眼)糖尿病患者白內障及110例(118眼)年齡相關性白內障術后視力恢復情況及手術并發癥進行分析對比。結果 無眼底病變的糖尿病患者白內障人工晶狀體植入術與年齡相關性白內障相比，術后復明效果差異無統計學意義；糖尿病患者白內障手術并發癥發生率與年齡相關性白內障相比差異有統計學意義；存在眼底增殖性病變的糖尿病患者白內障手術復明效果較差。結論 糖尿病患者白內障適合人工晶狀體植入術，其手術復明效果受眼底病變程度的影響。

【關鍵詞】 白內障； 糖尿病； 視力； 并發癥

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糖尿病致盲的主要原因是白內障和視網膜病變［1］。隨著白內障手術的日臻完美及糖尿病治療的不斷進展，糖尿病白內障患者術后的視力問題被更多的眼科醫師所關注。然而，白內障術后視力及遠期效果除了手術因素外，主要取決于糖尿病視網膜病變(DR)的嚴重程度以及是否對其進行及時有效的治療［2，3］。現將本院2008年2月~2010年2月糖尿病患者白內障摘除人工晶狀體植入手術療效分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2型糖尿病白內障患者107例(118眼)，男64例，女43例；年齡51~89歲，平均(60±6)歲。糖尿病病史1~19年。單眼96例，雙眼11例。術前視力：光感~0.3，光定位及紅綠色覺均正常，眼壓均在正常范圍。術前及術后散瞳后，用雙目間接眼底鏡詳查雙眼眼底，并詳細記錄眼底改變。所有患者按照世界衛生組織(WHO)規定非胰島素依賴性糖尿病(IDDM，2型糖尿病)診斷標準確診，DR分期的診斷標準參照1985年全國眼底病學術會議所定標準［1］。對照組隨機收集在同時期施行同樣手術的110例（118眼）血糖正常的老年性白內障患者，男66例，女44例，年齡48~90歲，平均（62±6）歲。術前視力：光感~0.3。

1.2 方法 （1）術前血糖控制在8 mmol/L以下；（2）術前常規行視力檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查及眼超聲檢查；（3）本組病例全部行小切口非超聲乳化白內障摘出聯合人工晶狀體植入術，手術均由同一手術醫師操作；（4）術后常規檢查視力及眼底情況，視網膜病變分期參照1985年全國眼底病學術會議所定標準。118眼中64眼無糖尿病視網膜病變，其余54眼不同程度出現糖尿病視網膜病變。白內障術后第1天、第3天及1周復查視力及散瞳，用雙目間接眼底鏡檢查眼底并記錄，以后每月復診2次，至3個月后不定期隨訪。對側非手術眼同時行散瞳檢查以便對照。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件包進行統計學處理。

2 結果

2.1 一般情況 兩組術后視力均有明顯改善，無眼底病變的糖尿病患者白內障人工晶狀體植入術后3 d視力達0.4~0.6者31眼(48.44%)，0.8~1.2者16眼(25.00%)，見表1；與老年性白內障組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

作者單位：101300 北京市順義區醫院

通訊作者：王蕊

2.2 兩組手術并發癥情況 兩組均出現并發癥，有角膜水腫混濁、前房纖維素性滲出、虹膜粘連和后囊混濁等，見表2。糖尿病組術后并發癥明顯增多，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 糖尿病性白內障術后視力及DR分期情況 存在眼底增殖性病變的糖尿病患者白內障手術復明效果較差。見表3。

2.4 術后糖尿病視網膜病變處理 所有患者均在術后常規

散瞳并用雙目間接眼底鏡檢查眼底，Ⅲ~Ⅳ期患者同意術后15 d~1個月行眼底熒光血管造影，以確定是否需光凝治療及確定光凝方式。 NPDR患者行局限性光凝，PDR患者行全視網膜光凝(PRP)。伴黃斑水腫者先行黃斑區光凝后再行視網膜光凝。光凝后于第1、2、3、6個月以及第1年復查眼底，3個月后行FFA檢查，必要時補充光凝治療。其余患者除要求定期復診外，建議口服羥苯磺酸鈣、甲鈷胺等藥物治療。

3 討論

糖尿病性白內障比老年性白內障發病年齡早，其白內障發展加重也更快，可能高齡的糖尿病患者發生的白內障除糖尿病因素之外，還有老年性的因素在內。或者說這是糖尿病因素使老年性白內障提早出現或加速其發展。糖尿病性白內障發生機制尚無定論，但動物實驗實現晶狀體內糖代謝紊亂，是其白內障形成的生化和管理基礎［4］。糖尿病性白內障在手術摘出后，其術后并發癥比老年性白內障多［5］。本資料糖尿病性白內障118眼中，術后有并發癥者有28眼(23.73%)，而老年性白內障118眼中，術后有并發癥者僅有15眼(12.71%)(P<0.05)。本資料中糖尿病性白內障術后發生了以下并發癥。

3.1 角膜水腫 術后早期發生角膜水腫較多。可能和機械性損傷、灌注液、化學因素或其他因素有關。其主要表現為內皮細胞減少、角膜厚度增加、透明度下降，有時也可能有后彈力膜皺褶。本組中糖尿病組角膜水腫6眼。單純角膜水腫，無需特殊治療，多可自行恢復。

3.2 虹膜炎 術后并發虹膜炎較多見。其炎癥反應程度與受刺激強度、受刺激的不同情況及灌注液有關。臨床上主要表現為房水渾濁和纖維蛋白滲出，有的形成虹膜后粘連。本組糖尿病性白內障118眼中，發生虹膜炎癥35眼(29.66%)。其中房水渾濁者14眼(11.86%)，纖維蛋白滲出者5眼(4.24%)，虹膜后粘連者6眼(5.98%)。而老年性白內障組術后并發虹膜炎者僅15眼(12.71%)。糖尿病性白內障的術后虹膜炎發病率比老年性白內障顯著增多(P<0.05)。

3.3 后囊渾濁 晶狀體后囊渾濁是白內障摘出術常見并發癥。系由于囊袋內細胞增生所致，其原因是多方面的，多發生在術后數月或數年后，糖尿病性白內障組術后早期可發生。

糖尿病合并白內障的治療，在發病早期積極治療糖尿病，配合滴用治療白內障眼液，晶狀體混濁可能部分消退、視力有不同程度改善。當白內障明顯影響視力時，在控制血糖情況下施行白內障摘除術，術中可同時植入人工晶狀體。在手術時機掌握上，術前空腹血糖要求接近正常，血糖控制在8 mmol/L以下可明顯降低院內感染發生率［1］。在血糖得到控制以及確認外眼無炎癥存在的條件下進行手術較為安全。從本組術后視力恢復情況看，糖尿病組中無糖尿病視網膜病變64眼中，術后視力≥0.4者47眼(73.43%)，對照組中118眼術后視力≥0.4者88眼(74.57%)，比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明糖尿病患者白內障摘除人工晶狀體植入術，只要無明顯眼底病變，手術效果是滿意的。糖尿病病程超過10年者，大部分患者合并不同程度的視網膜病變，是糖尿病微血管病變的眼部表現。對合并視網膜病變尤其是增殖性視網膜病變的糖尿病患者，由于手術前存在眼底尤其是黃斑部的病理改變而使復明效果有所降低。合并眼底增殖性視網膜病變3例者，無1例術后視力≥0.5，復明效果大為降低。說明糖尿病性眼底病變尤其是視網膜增殖性病變是影響手術效果的主要原因。嚴格控制血糖是防治視網膜病變的基本措施，若能努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平，可顯著推遲視網膜病變的發生與發展。應用口服降血糖藥的患者，當出現視網膜病變進展迅速或已進入增殖期，應改用胰島素治療。

糖尿病患者手術并發癥多是影響復明效果的另一原因［6］。本文糖尿病組手術并發癥發生率23.74%(28 /118)，非糖尿病組發生率為11.86%(14/118)，差異有統計學意義(P<0.05)。糖尿病組并發癥中以前房纖維滲出、虹膜粘連和后囊混濁為常見，見表2。為減少手術并發癥，提高療效，圍手術期的加強治療，應包括：（1）空腹血糖控制在8 mmol/L以下；（2）除常規行術前結膜囊和淚道沖洗、術畢結膜下注射慶大霉素及地塞米松外，術后預防性應用抗生素聯合地塞米松靜脈點滴1~2 d，可有效防止感染，并減少組織水腫和纖維素滲出；（3）在顯微鏡下手術，操作輕巧，仔細止血，防止損傷角膜上皮，避免過多沖洗，減少刺激虹膜組織；（4）選用人工晶狀體光學直徑以6 mm為宜，太小不利于術后眼底病變的激光治療。

參 考 文 獻

［1］ 張承芬.眼底病學［M］.北京：人民衛生出版社，1998:239-255.

［2］ 卞小蕓，宋秀君，張曉融，等.糖尿病患者白內障術后視力相關因素分析［J］.眼外傷職業眼病雜志，2007，29（3）:185-187

［3］ 白晶，徐曉宏.糖尿病患者白內障手術前后血糖水平對術后視力恢復的影響［J］.眼外傷職業眼病雜志，2009，31（8）:585.

［4］ 吳潔，趙燕麟，高偉.Ⅱ型糖尿患者白內障超聲乳化術一年的角膜內皮細胞形態學定量分析 ［J］.中國實用眼科雜志，2001，19（2）：118-122.

［5］ 常文勇，遲革，門大偉，等.糖尿病合并白內障與老年性白內障手術療效比較［J］.西部醫學，2010，22（11）：2072-2073.

［6］ 黃涵.糖尿病性白內障患者兩種手術方法療效和并發癥的比較［J］.中國現代醫生，2007，45（22）：40-41.

（收稿日期：2011-08-26）

（本文編輯：車艷）