妊娠合并血小板減少癥剖宮產(chǎn)術不同麻醉方法的臨床研究

【摘要】 目的 探討妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術安全有效的麻醉方法及管理。方法 選擇血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L的產(chǎn)婦55例，對39例PLT≥30×109/L無嚴重合并癥產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉，其中硬膜外麻醉（CSEA組）20例、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉（SSA組）19例；對16例PLT <30×109/L產(chǎn)婦行全身麻醉(全麻組)。比較分析組間剖宮產(chǎn)術中產(chǎn)婦出血量、術后并發(fā)癥及新生兒情況。結果 所有妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥；3組產(chǎn)婦術中出血量和血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義；產(chǎn)后1 min新生兒Apgar評分，CSEA組和SSA組重度窒息發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。產(chǎn)后5 min新生兒Apgar評分，差異無統(tǒng)計學意義。結論 椎管內(nèi)麻醉用于血小板減少癥（PLT≥30×109/L）孕婦且無明顯出血病史者是可行的。

【關鍵詞】 麻醉方法； 妊娠； 血小板減少癥； 剖宮產(chǎn)術

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妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦由于凝血功能障礙常會導致分娩過程中大出血及新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，所以臨床一般選擇剖宮產(chǎn)。現(xiàn)就本院2003年1月~2011年1月妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術中的不同麻醉方式的選擇與管理研究、報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年1月～2011年1月收治的妊娠合并血小板減少癥的孕婦剖宮產(chǎn)術55例（診斷標準為血小板計數(shù)<100 ×109/L），孕婦年齡(27.16 ±4.13) 歲， 孕齡(37.16 ±2.15)周。所有產(chǎn)婦均無明顯心血管系統(tǒng)疾病，無明顯皮下淤斑或紫癜，其合并妊高征21例，先兆子癇4例，重度子癇1例，B超檢查證明死胎1例。

1.2 分組原則和術前處理 據(jù)血小板計數(shù)分組，第一組血小板計數(shù)在100～70 ×109/L，該組孕婦如近期無明顯出血病史，選擇腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，術前不予特殊處理。第二組血小板計數(shù)在70～30 ×109/L，該組孕婦如無明顯出血史，麻醉前10 min給予注射用凝血酶2單位，采用腰硬聯(lián)合包行單次腰麻(SSA)，出血嚴重者選擇全麻。術前和術中可輸入血小板，貧血者輸入紅細胞懸液和新鮮的血漿。第三組血小板計數(shù)低于30×109/L該組孕婦選擇全麻，麻醉前和術中輸入1～2單位血小板，貧血者輸入紅細胞懸液和新鮮的血漿，同時給予注射用凝血酶2單位。3組中合并妊高征和或子癇的給予適量硫酸鎂處理。3組間孕婦的年齡、體重、孕周均無統(tǒng)計學意義(P>0.05))。行椎管內(nèi)麻醉39例，其中腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA組)20例，腰硬聯(lián)合包行單次腰麻(SSA組)19例；行全身麻醉16例為全麻組，其中第二組產(chǎn)婦5例和全部第三組產(chǎn)婦11例。

1.3 麻醉方法 入手術室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2， 危重、出血量多的患者做有創(chuàng)動、靜脈穿刺，監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓。CSEA和SSA者取左側臥位，L2～3或L3～4間隙并避開宮縮時穿刺，見腦脊液時注入0.5%布比卡因1.5～1.8 ml，行CSEA者置入硬膜外導管，SSA者把針全部拔出；常規(guī)面罩吸氧。全身麻醉者均在手術各項準備措施(如消毒、鋪巾)準備好之后開始麻醉誘導，麻醉誘導和手術同步進行，誘導給予氯胺酮1.0～1.5 mg/kg加琥珀膽堿1.5 mg/kg，合并有妊高征的患者用丙泊酚1.0～2.0 mg/kg加琥珀膽堿1.5 mg/kg，取胎斷臍后追加芬太尼0.2 mg、順式阿曲庫胺0.08～0.1 mg/kg，麻醉維持用丙泊酚和瑞芬太尼TCI靶控輸注。重癥患者術后帶氣管導管送回ICU病房。

1.4 觀察指標 產(chǎn)婦術前和麻醉后2、5、10、20、30 min的血壓以及產(chǎn)婦術中出血量，新生兒出生時1、5 min的Apgar評分。術后觀察產(chǎn)婦頭痛、尿潴留、椎管內(nèi)血腫及咽部情況至出院。新生兒窒息診斷標準［1］：新生兒Apgar評分≤7分，其中4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學處理 計量資料以(x±s)表示，采用成組t檢驗，等級資料采用秩和檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉方式并發(fā)癥及麻醉效果 所有孕婦均無椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生， 各麻醉方式均安全有效。全麻患者中有1例術后帶氣管內(nèi)插管送回ICU病房，2例咽部不適，對癥處理后恢復。

2.2 產(chǎn)婦情況 3組間血壓變化及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。SSA組3例出現(xiàn)一過性血壓下降，最低達88/49 mm Hg，予以麻黃素注射液6~10 mg靜注，并加快輸液后恢復。

2.3 新生兒情況 1 min新生兒Apgar評分全麻組為(6.43±1.5)分，與CSEA組的(8.67±1.4)分和SSA組的(8.45 ±1.6)分相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且CSEA組和SSA組重度窒息發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。產(chǎn)后5 min新生兒的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Apgar評分CSEA組與SSA組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。全麻組中有1例死胎。

3 討論

本研究對20例血小板計數(shù)在100～70 ×109/L的孕婦成功實施了CESA，并對19例血小板計數(shù)在70～30 ×109/L者也成功實施了SSA，兩者均采用腰硬聯(lián)合包針套針穿刺技術，39例中無一例椎管內(nèi)血腫發(fā)生。這與Beilin等［2］報道的結果相符。有人對多例血小板減少(PLT 50～100×109/L)孕婦在輸注濃縮血小板后，成功實施硬膜外麻醉無1例發(fā)生硬膜外血腫［3，4，5］。血小板減少的孕婦進行椎管內(nèi)阻滯麻醉的主要顧慮是，進行椎管內(nèi)操作時有可能損傷血管而出現(xiàn)硬膜外血腫，從而導致脊髓受壓出現(xiàn)截癱。硬膜外腔有豐富的靜脈叢，硬膜外麻醉的嚴重并發(fā)癥之一是硬外血腫形成，單次法發(fā)生率約為1/220 000，硬膜外置管的發(fā)生率約為1/150 000［6］。由于形成血腫的直接原因多是硬膜外穿刺后置入導管的損傷［7］，硬膜外導管的拔出與置入導致的硬膜外血腫的風險相近。如果加上凝血機制障礙、抗凝治療和置管困難等因素，椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率會更高。血小板只要保持30 ~ 50×109/L，即可有正常的凝血功能，但當?shù)陀?0×109/L，或伴血小板功能減退時，可出現(xiàn)皮膚和黏膜出血征象，手術傷口呈廣泛滲血和凝血障礙［8］。而孕期的血小板減少應正確看待。血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數(shù)量下降，但血小板的生成相對增加，而且產(chǎn)婦在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血漿纖維蛋白原由非孕時平均3 g/L，增至正常妊娠晚期4.5 g/L，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)［9，10，11］。另外，血小板計數(shù)檢查僅反映血小板數(shù)量，而不能反映血小板功能。血液中血小板多為年輕型［11］，其粘附和止血功能增強，同時分娩應激時產(chǎn)生的腎上腺素、花生四烯酸，凝血酶和腺苷也會增強血小板功能。而且CSEA和SSA用于剖宮產(chǎn)術，麻醉作用快，省時，阻滯完善，肌松完全，成功率高，實施CSEA和SSA效果又比單純硬膜外麻醉更確切，故剖宮產(chǎn)手術首選CSEA或SSA麻醉，但當孕婦合并有嚴重血小板減少(<30×109/L)，出、凝血障礙或其他一些嚴重并發(fā)癥時，應采用全身麻醉。

本研究對16例產(chǎn)婦也成功實施了全身麻醉，母嬰的安全和麻醉的操作管理是難點。在本研究中全麻組新生兒出生1分鐘Apgar評分明顯低于CSEA及SSA組，差異有統(tǒng)計學意義；而產(chǎn)后5 min新生兒的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥對胎兒產(chǎn)生一定的抑制作用。因此，在麻醉藥物的選擇上要慎重。氯胺酮可通過胎盤，具催產(chǎn)、消除陣痛，增強子宮肌張和收縮力的作用，小劑量(<1.5 mg/kg)時對新生兒無明顯抑制［12，8］，但也有報道能引起新生兒肌張力增強和激動不安；氯化琥珀酰膽堿在常用劑量極少向胎兒移行，但若孕婦膽堿酯酶活性異常，可引起母子呼吸抑制［8］；丙泊酚可通過胎盤，是目前國內(nèi)外研究的對孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點。嗎啡、哌替啶、芬太尼等鎮(zhèn)痛藥均易透過胎盤，對新生兒產(chǎn)生一定的抑制，可以導致新生兒娩出時呼吸微弱甚至無呼吸，在斷臍之前不宜使用。在實際操作中，應盡量縮短胎兒與麻醉藥接觸時間。麻醉誘導在手術各項準備措施(如消毒、鋪巾)準備好之后開始，產(chǎn)科醫(yī)師快捷手術操作，這樣切皮至胎兒娩出時間短，藥物通過胎盤屏障的量相應減少，對胎兒、新生兒循環(huán)、呼吸影響小。用藥時最好采用靜脈單次推注法，因為單次給藥后血漿藥物濃度迅速下降，胎兒接觸藥物的時間極為短暫，而且不受母體高血藥濃度水平的影響。一般認為麻醉誘導后至胎兒娩出(I- D間期)<10～15 min和子宮切開至胎兒娩出(U-D間期)<3 min可有效減少鎮(zhèn)靜藥對胎兒的影響［7］。全身麻醉的操作管理較復雜，且產(chǎn)科手術多屬急癥，使用全麻又不能充分保證禁食，易發(fā)生嘔吐、返流而致誤吸；在藥物劑量上也較難掌握，應用過量可抑制新生兒呼吸，劑量不足則產(chǎn)婦會感覺疼痛或出現(xiàn)躁動及術中知曉，故全身麻醉一般只在其他麻醉方式禁忌時采用。

本研究中腰麻組3例一過性血壓下降明顯，為給藥前靜脈輸液處進液不暢，但對癥處理后恢復正常。如預先輸入平衡液或代血漿500 ml，麻醉平面控制在T8以下就能減少低血壓發(fā)生［13］。靜脈輸注血小板可直接提高血小板數(shù)量，短期內(nèi)彌補血小板數(shù)量不足常能起到很好的作用［3］。輸注方法是對血小板計數(shù)<50 ×109/L的孕婦，輸注血小板20～30 U；血小板計數(shù)在(50～80)×109/L的孕婦，輸注血小板10～20 U，速度為10 U/15 min。在出、凝血時間正常的情況下，可于術前輸1/2量時行麻醉穿刺，余1/2量術中再輸注。術前應用止血藥——立止血(血凝酶)2單位，是因為血凝酶具有凝血激酶和凝血酶樣活性，有助于出血部位凝血酶的形成，不會產(chǎn)生血管內(nèi)彌漫性凝血，對血液處于高凝狀態(tài)的孕婦同樣適用，更適用于有凝血障礙的孕婦。

綜上，對妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦，臨床預測其危險性，最重要的仍是有無凝血功能紊亂的病史及體征。如果術前對此類產(chǎn)婦進行充分評估、掌握病情、合理選擇麻醉方式，準確熟練掌握麻醉技術，充分的術前準備及術中管理，CSEA、SSA及全身麻醉均可以獲得良好的麻醉效果，并能有效保證產(chǎn)婦及新生兒的安全，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2011-10-18）

（本文編輯：車艷）