顯性臍帶脫垂30例臨床分析

【摘要】 目的 探討少數民族地區產婦分娩時顯性臍帶脫垂與圍生兒死亡的關系。方法 回顧性分析30例顯性臍帶脫垂的臨床資料。結果 剖宮產組新生兒1分鐘Apgyar評分≤7分者占53.85%（7/13），顯著低于陰道分娩的80.00%（20/25），差異有統計學意義（P<0.05）；剖宮產組新生兒存活率為92.31%，高于陰道分娩的60%，差異有統計學意義（P<0.05）。胎兒娩出時間間隔（DDI）>30 min的新生兒1分鐘Apgyar評分≤7者占84.36%，顯著高于DDI≤30 min患者（50.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。且前者新生兒死亡率為45.45%顯著高于后者（6.25%），差異有統計學意義（P<0.01）。結論 顯性臍帶脫垂與圍生兒死亡率有密切聯系。圍生兒生存和窒息情況與分娩方式、診斷至分娩時間有密切聯系。

【關鍵詞】 臍帶脫垂； 診斷及處理； 預防



顯性臍帶脫垂是指胎膜破裂，臍帶位于先露部以下或經宮頸進入陰道。甚至經陰道脫出外陰，是嚴重威脅胎兒生命的產科急癥，其圍生兒死亡率高達20%~30%。而早期診斷與正確處理是降低圍生兒病死率的唯一有效途徑?，F回顧分析本院30例顯性臍帶脫垂的臨床資料，以探討顯性臍帶脫垂的易發因素，處理方法及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月~2010年12月本院分娩總數8544例，其中顯性臍帶脫垂30例，發生率為0.35%。入院時已診斷為顯性臍帶脫垂10例。住院期間確診者20例，占66.67%?；颊吣挲g20~35歲，平均27.5歲，初產婦9例，經產婦21例；農村產婦20例，城鎮產婦10例。定期產前檢查11例，余19例未進行檢查。單胎22例，雙胎8例。38個新生兒，體重400~3750 g，平均2036 g，新生兒死亡11例，占28.95%。其中胎齡<37周者20例，死亡8例；37~42周10例，死亡3例。單胎中頭位8例，臀位12例，橫位1例，胎位不詳1例，雙胎中雙頭位1例，一頭一臀位5例，雙臀位2例。臍帶長度40~80 cm，平均60 cm，臍帶過長（≥70 cm）6例，胎膜早破22例。

1.2 顯性臍帶脫垂后診斷 本組病例診斷均經陰道檢查發現胎先露下方或胎先露一側可觸及臍帶搏動。或直視陰道外口有臍帶而確診。本文中10例產婦來院時臍帶已脫出陰道口外，其中3例胎心已消失。其余20例則在試產過程中或破膜（自然或人工）連續監測胎兒心電監護時，發現嚴重的可變減速或晚期減速。立即陰道檢查捫及臍帶呈條索狀，有搏動感而確診。

1.3 臨床處理 發生顯性臍帶脫垂時，有7例宮口近開全（8~9 cm），7例宮口已開全（10 cm）立即予抬高臀部，吸氧，對宮口未開全者上推胎先露，用手托住臍帶，使之不落至陰道外。不被胎先露擠壓。13例立即剖宮手術，6例臀位助產和1例產鉗助產，10例側臀牽引中有7例早產兒（體重均＜2500 g），宮口在6~7 cm時，胎心音持續減緩。立即靜脈推注地西泮后行牽引成功。本組分娩過程中行臍帶還納術13例，還納前均用溫生理鹽水紗布包裹后，輕輕送回還納成功。4例還納困難，1例還納后又脫垂，胎心音流失而死亡。

2 結果

2.1 分娩方式與新生兒預后關系 分娩方式關系到圍生兒死亡率和成活率的關鍵。本組30例顯性臍帶脫垂患者分娩方式中，產鉗助產1例。由表1可見剖宮產術新生兒的成活率最高，其次為臀牽引術、臀位助產最低。6例臀位助產中有4例助產前胎心已消失。1例家屬放棄搶救。剖宮產分娩后13例新生兒1分鐘Apgyar評分≤7分者占53.85%（7/13），顯著低于陰道助產［80.00%（20/25）］，差異有統計學意義（χ2=6.08，P<0.05）；剖宮產分娩的新生兒存活率為92.31%（12/13）高于陰道分娩［60%（15/25）］，差異有統計學意義（χ2=4.34，P<0.05）。可見顯性臍帶脫垂者剖宮產新生兒窒息率低于陰道助產，且剖宮產新生兒成活率較高。不同分娩方式與圍生兒預后見表1。

2.2 診斷顯性臍帶脫垂至胎兒娩出時間間隔（DDI）與新生兒Apgyar評分關系 分析診斷出顯性臍帶脫垂的時間至胎兒娩出時間與圍生兒情況的關系表明，顯性臍帶脫垂時間與新生兒窒息、死亡率存在明顯關系。DDI>30 min的新生兒1分鐘Apgyar評分≤7分者占86.36%（19/22），顯著高于DDI≤30 min患者［50%（8/16）］，差異有統計學意義（χ2=5.96，P<0.05）；且前者圍生兒死亡率為45.45%（10/22），顯著高于后者［6.25%（1/16）］，差異有統計學意義（χ2=6.92，P<0.01）。顯性臍帶脫垂時間與圍生兒情況的關系見表2。

3 討論

顯性臍帶脫垂主要是由于胎兒先露部與骨盆入口間銜接不緊，存在空隙。發生率報道不一，近年隨著剖宮產術的上升而有所下降。國外報道，1932年為0.6%，1990年后為0~2%［1］。本組為0.35%。主要是由于本縣地處山區，農村孕婦占大多數，她們多在廣東打工，孕初期沒有進行產前檢查，近預產期才返鄉，前5年產婦臨產后多由家人抬送入院。近五年來多由本院120出診接診入院，但路途近者10公里，遠者40多公里。途中顛簸，護送及接診過程中無條件監護胎心及陰道檢查，使顯性臍帶脫垂發現晚，發生率增高。

胎位異常是顯性臍帶脫垂的高危因素。本組資料明確胎位異常20例占66.67%，其中臀位占95%（19/20），橫位占5%（1/20），6例是足位經陰道分娩，在宮口未開全破膜后即發生顯性臍帶脫垂，故臨床中應重視胎位異常情況。

顯性臍帶脫垂與圍生兒預后與DII長短密切相關。脫垂時間越長，新生兒窒息、死亡率越高。本文DDI≤30 min患者新生兒死亡率顯著高于后者（P<0.01）。筆者認為，臨床根據宮縮、宮口大小和胎兒是否成活及當時條件決定分娩方式，爭取DDI≤30 min盡快娩出胎兒。

分娩方式與圍產兒預后關系密切。本組病例可見顯性臍帶脫垂者剖宮產新生兒窒息率低于陰道助產，剖宮產術新生兒成活率高，當臍帶搏動大于100 bpm應爭取剖宮手術，胎心率60~70 bpm左右應盡快爭取剖宮手術。在觀察產程中，持續胎心監護及時發現胎心異常，并作必要的陰道檢查，盡量減少不必要的產科干預，如人工破膜，尤其是胎先露高浮情況下，盡可能排除隱性臍帶脫垂。

預防、早期診斷隱性臍帶脫垂對預防顯性臍帶脫垂有著重要意義。結合本資料提示有下列情況者應考慮隱性臍帶脫垂的可能。（1）患者胎膜自破后，羊水由清亮變混濁，胎心音改變者或破膜后胎心突然減慢者。（2）胎動或宮縮后胎心率突然變慢，改變體位上推先露，抬高臀部后恢復。（3）胎心監護NST評分低，出現減速，尤其為變異減速，OCT陽性者。（4）陰道檢查時胎先露一側較高處觸及臍帶搏動。（5）B超監測，存在隱性臍帶脫垂且胎兒已成熟應盡早行剖宮產手術，終止妊娠。（6）術前予孕婦面罩純氧吸入，靜脈高注過氧化氫碳酸酰胺及靜脈推注新“三聯”（葡萄糖加維生素C加維生素K1加地塞米松）等，有利于改善胎兒窘迫［2］，降低圍生兒死亡率。

參 考 文 獻

［1］ Qureshi Ns，Taylor DJ，Tomlinson Aj.Drief Communication：Umbilical Corl Prolapse ［J］.Intemational Jouml of Cyreeollgy and Chstetrics，2004，86(1):29-30.

［2］ 李大善.現代產科治療學［M］.廣東：廣東科技出版社，1997：94-96.

（收稿日期：2011-11-15）

（本文編輯：車艷）