帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCEA對骨科下肢手術患者術后鎮(zhèn)痛的觀察

【摘要】 目的 探討帕瑞昔布鈉聯(lián)合硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）對骨科下肢手術患者術后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選取60例18～64歲擇期行下肢骨科手術患者，隨機均分為兩組，每組各30例。帕瑞昔布鈉組（A組）于手術結束時靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg（生理鹽水2 ml稀釋）+PCEA；對照組（B組）單純使用PCEA，均于手術結束離室時啟用PCEA鎮(zhèn)痛（羅哌卡因15 mg+嗎啡0.5 mg，用生理鹽水稀釋成100 ml）。兩組術后4、8、12、24 h進行視覺模擬疼痛（VAS）評分，記錄術后48 h鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛泵（PCEA）按壓次數(shù)及不良反應。結果 兩組術后2、4、8、48 h VAS評分A組低于B組（P<0.05或P<0.01），48 h PCA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應A組均低于B組（P<0.01或P<0.05）。結論 帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCEA對骨科下肢手術患者術后鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應發(fā)生率低。

【關鍵詞】 帕瑞昔布鈉； 硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛； 下肢骨科手術

嗎啡硬膜外術后鎮(zhèn)痛已在臨床廣泛應用，但由于會導致惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制等不良反應，使其應用受到一定的限制。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，靜脈注射后迅速轉化成伐地昔布。治療劑量下帕瑞昔布鈉能選擇性地抑制COX-2，抑制前列腺素（PGs）的合成，從而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛和抗炎作用。有報道證實，聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物常能增強鎮(zhèn)痛作用，減少各自藥物的用量，從而減少不良反應。本文旨在探討帕瑞昔布鈉聯(lián)合硬脊膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）在骨科下肢手術術后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2009年11月～2010年2月收治的60例行下肢擇期手術的患者，年齡18～64歲，體重48～80 kg，ASA I～Ⅱ級，擇期在硬膜外阻滯下行骨折手術（脛腓骨骨折切開復位20例，人工髖關節(jié)置換術5例，股骨骨折切開復位24例，髕骨骨折切開復位11例）。既往無心肺疾患，術前肝腎功能、凝血功能正常，無藥物過敏史、無潰瘍史、無慢性疼痛病史，術前1周未曾服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。隨機分為帕瑞昔布鈉組（A組）和對照組（B組）各30例。兩組性別、年齡、身高和體重等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2等，所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，取L2～L3間隙穿刺，穿刺成功后向頭側置入硬膜外導管4 cm。硬膜外給予2%利多卡因或者0.75%羅哌卡因維持麻醉。手術結束前20 min硬膜外不再追加藥物。術中輸注復方乳酸鈉林格氏液10～15 ml/(kg#8226;h)，其中麻醉效果欠佳者不入選。

1.3 術后鎮(zhèn)痛 A組于手術結束時靜脈注射帕瑞昔布鈉（批號：J20080045，輝瑞制藥有限公司）40 mg（生理鹽水4 ml稀釋），B組不用藥。兩組均于手術結束離室時啟用PCEA，鎮(zhèn)痛藥液配置：0.15%羅哌卡因+嗎啡注射液0.5 g，用生理鹽水稀釋成100 ml。負荷劑量5 ml，單次給藥1.5 ml，鎖定時間15 min，維持劑量2 ml/h。

1.4 觀察指標 觀察手術后2、4、8、12、24 h患者的鎮(zhèn)痛效果，用視覺模擬評分法（VAS）記錄，0分為無痛，10分為劇痛，≥5分為差，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射。記錄不良反應如頭暈、嗜睡、口干、呼吸抑制、瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐等發(fā)生情況。由患者評價鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度。

1.5 統(tǒng)計學處理 計量資料均采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。術后2、4、8、24、48 h VAS評分A組低于B組，但術后24 h的VAS評分兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2、4、8、48 h VSA評分兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。A組48 h PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥用量低于B組（P<0.01或P<0.05），見表3。不良反應：A組不良反應發(fā)生率低于B組（P<0.05），總體滿意度A組高于B組，見表4。

3 討論

手術、創(chuàng)傷等傷害性刺激后炎癥反應可導致炎性介質和致痛物質的釋放，它們除了直接致痛外，還可使血管擴張、組織水腫，使效應感受器敏感度增加、痛閾降低，從而導致周圍性痛覺過敏。骨科手術中應激反應造成的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡并不隨著手術結束而停止，其引發(fā)的神經、內分泌及免疫反應將會持續(xù)一段時間，并與患者的術后康復相關聯(lián)。術后應激反應與術后疼痛密不可分，因此術后鎮(zhèn)痛作為一種強調手段十分必要［1］。良好的術后鎮(zhèn)痛可有效減輕術后應激反應，對患者康復有重要意義。傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但常常引起惡心、嘔吐、劑量依賴性呼吸抑制、便秘、尿潴留等。

帕瑞昔布鈉安全、有效，可廣泛用于圍術期鎮(zhèn)痛和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。與非選擇性NSAIDs不同，治療濃度的帕瑞昔布鈉，通過抑制COX-2，起到鎮(zhèn)痛和抗炎作用，降低了由于抑制COX-1發(fā)生不良反應的風險，特別是維持了胃腸道黏膜的完整性和血小板介導的正常凝血狀態(tài)，這對患者的恢復是極為重要的。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）通過抑制C0X、阻斷花生四烯酸（Aa）轉化為PGs，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，而哺乳動物的COX至少有2種形式——COX-1和COX-2［2］。但傳統(tǒng)的NSAIDs在抑制COX-2的同時抑制C0X-1會導致血小板功能損傷，引起術后出血，胃腸道潰瘍等不良反應。帕瑞昔布鈉本身無抑制COX-1和COX-2的作用，但在靜脈注射后被酶水解，轉變成高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，對COX-2的選擇性抑制強度比對COX-1的選擇性抑制作用強2.8萬倍，胃腸道的安全性較傳統(tǒng)NASIDs提高［3，4］。選擇性抑制C0X-2可有效抑制外周和中樞COX-2的表達，減少前列腺素合成，抑制痛覺超敏，提高痛閾，達到術后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，鎮(zhèn)痛效果更為明顯［5］。

本研究結果顯示，骨科患者手術結束時給予帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，能夠使術后患者PCEA鎮(zhèn)痛藥物用量減少，惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的發(fā)生率亦大大減低。為治療圍術期疼痛提供了更大的靈活性，改善了患者的安全性，提高圍術期患者的鎮(zhèn)痛質量，加快患者的術后恢復。使術后鎮(zhèn)痛更加舒適，可以作為多模式鎮(zhèn)痛的一種選擇。

參 考 文 獻

［1］ 陳紹洋，張英民，梁良，等.術后不同鎮(zhèn)痛方法對神經內分泌和細胞因子的影響［J］.中華麻醉學雜志，2000，加(9):532-535.

［2］ Yildirim Y， Ozyilkan 0， Bilezikci B， et al. Lack of influence ofcyclooxygense 2 expression in hepatocellular carcinomas on patient survival［J］. Asian Pac J Cancer Prev，2008，9(2):295-298.

［3］ Tallcy J J， Bertenshaw S R， Brown D L， et al. N［［(5-methyl-3phenylisoxazol-4-yl)-pheny1］sulfony1］ propanamide， sodiumsalt， parecoxib sodium: A potent and selective inhibitor of COX-2 for parenteral administration［J］. J Med Chem，2000，43(9):1661-1663.

［4］ 吳新民，岳云，張利萍，等.術后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性:前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(1):7-10.

［5］ Dahl J B， Moiniche S. Pre-emptive analgesia［J］. Br Med Bull，2004，71:13-27.

（收稿日期：2011-10-17）

（本文編輯：王宇）