宮內妊娠合并角部妊娠手術治療保胎成功1例

【關鍵詞】 體外受精-胚胎移植術后； 宮內妊娠； 角部妊娠； 手術

1 病例介紹

患者，女，25歲，已婚，因“體外受精胚胎移植術后46 d，下腹痛9 h”于2010年12月30日入院，患者因輸卵管因素于2010年11月14日在常德市第一人民醫院生殖中心移植受精卵2枚，術后予以黃體酮30 mg，2次/d，靜脈滴注，保胎治療，胚胎移植術后29 d行陰道B超提示:宮內早孕，單活胎。術后47 d，凌晨3時許出現下腹痛，難以忍受，無陰道出血，伴肛門墜脹，冒冷汗，急來筆者所在醫院，B超示:增大的宮腔內見38 mm×37 mm的孕囊，見胚芽及心管搏動，左側角部見33 mm×30 mm的孕囊，見胚芽及心管搏動，子宮后方見54 mm×30 mm的液性暗區。β-hCG：19690 mIU/ml。既往史：孕3產0，宮外孕2次，2008年因“宮外孕”行腹腔鏡下患側輸卵管取胚術，2009年宮外孕藥物保守治療一次。入院查體：BP 90/60 mm Hg，P 100 bpm，左下腹壓痛反跳痛明顯，移動性濁音陽性。婦檢：陰道暢，未見血液；宮頸光滑，舉痛；宮體平位，增大如孕2月大小，左側角部突起，質軟，壓痛明顯。入院診斷：（1）體外受精胚胎移植術后。（2）宮內妊娠。（3）角部妊娠破裂。立即在腰硬聯合麻醉下行剖腹探查術，術中見子宮前位，質軟，左側角部膨大，可見一直徑約3 cm的破口，活動性出血，右側宮底部可見一直徑約1 cm的肌瘤樣結節突起，雙側附件與網膜、闊韌帶粘連，盆腔大量出血，約2000 ml，完整取出角部胚胎，見破口與另一胚胎無相連，行左側子宮角部妊娠胚胎取出術。術中盡量減少對子宮牽拉，電凝，輕柔操作，術后予以黃體酮30 mg，2次/d，術后第2天復查β-hCG為107081 mIU/ml，術后無出血；術后第7天行陰道B超示:增大的宮腔內見胎兒活動，坐高43 mm；住院保胎8 d出院；術后定期產檢，于2011年8月剖宮產一女嬰，外觀無異常，生長發育良好。

2 討論

宮內外同時妊娠(HP)也稱復合妊娠，是指宮腔內妊娠(IUP)與異位妊娠(EP)同時存在的一種病理妊娠性疾病。在自然受孕的婦女中發病率極低，約為1/30 000，隨著促排卵治療的應用、輔助生育技術的開展，HP的發病率明顯增高，宮內外同時妊娠幾率增加至1%~3%。胚胎移植術是宮內外同時妊娠發生的高危因素，陰道B超能及早診斷。角部妊娠屬于異位妊娠特殊類型，破裂后會導致失血性休克，甚至危及生命。其預后好壞與是否能及早診斷及及時手術密切相關。對于此類宮內妊娠合并角部妊娠，是否保留宮內胚胎也有不同的方法和觀念，若保留宮內胚胎，孕期有流產、胎兒畸形，特別是孕晚期產時有子宮破裂的可能。本例報道因“輸卵管因素”患者行體外受精胚胎移植，移植胚胎2枚，術后46 d出現腹痛、肛門墜脹、冒冷汗等宮外孕破裂癥狀，行陰道B超證實為角部妊娠破裂，宮內胚胎存活，手術指征明顯，是否保留宮內胚胎也是個比較棘手的問題，考慮到患者為珍貴胎兒，B超提示宮內胚胎存活，且術中子宮角部破裂處與宮內胚胎著床處相隔尚遠，估計術中行角部胚胎取出及縫合等操作尚不影響宮內胚胎，遂僅行子宮角部妊娠胚胎取出術，保留宮內胚胎。術后行保胎治療，孕期嚴密監測母兒情況，近預產期剖宮產終止妊娠娩一正常活女嬰。所以宮內外妊娠需結合hCG、B超、患者一般情況及術中具體情況采取合理的治療措施，術中動作輕柔，減少術中對子宮的牽拉、電凝，術后及時保胎，嚴密監測，可以給宮內胚胎一個生存機會。

（收稿日期：2011-09-01）

（本文編輯：郎威）