剖宮產瘢痕部位妊娠16例臨床分析

【摘要】 目的 探討剖宮產瘢痕部位妊娠的診治方法。方法 回顧分析筆者所在醫院8年來收治的16例剖宮產瘢痕部位妊娠的診治過程，對其結局進行分析以探討最佳的早期診斷和處理方式。結果 16例中14例早期B超診斷而行相應治療，2例在早些年未予診斷明確于人流時中大出血。16例中僅2例藥物保守治療成功，4例行子宮動脈栓塞術并清宮治愈，3例切除子宮，7例剖腹探查行瘢痕部位切除并修補子宮。結論 剖宮產瘢痕部位妊娠是近年來常見的妊娠并發癥，有隨時可能發生大出血的危險。有剖宮產史者早孕流產前應常規彩超檢查，警惕剖宮產瘢痕部位妊娠。處理方法有藥物治療、子宮局部瘢痕肌層過薄者以開腹手術為宜，根據局部情況可行局部修補或子宮切除術，有條件者可行介入治療或介入后清宮術。 

【關鍵詞】 子宮瘢痕部位妊娠； 診斷； 治療

Clinical analysis on 16 cases of cesarean scar pregnancy QIU Yu-lan，XUE Xiu-zhen.Luanchuan Family Planning Technology Station，Luanchuan 471500，China

【Abstract】 Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP).Methods 16cases of CSP were retrospected，to explore the best method with early diagnosis and treatment after the results were analyzed in the past 8 years.Results 14 cases were diagnosed with ultrasound in early，while the 2 mistaken diagnosed cases experienced massive haemorrhage during uterine curettage，2 cases were cured by drug treatment，4 were cured by uterine curettage after intervention treatment，3 cases were done hysterectomy，7 were treated by transabdominal exploring operation in 16 cases CSP.Conclusion CSP was dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus cutting history should had routine ultrasonic scan to exclude. The treatment method had drug treatments.Transabdominal exploring operation was the best method for the patient with uterus breaking. Uterine curettage after intervention treatment heeded to be considered.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Diagnosis； Therapy

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近年來，隨著剖宮產率的升高，剖宮產瘢痕部位妊娠已成為剖宮產的常見遠期并發癥，由于早期無明顯癥狀，或因少量出血而當成先兆流產進行刮宮，從而出現人流術中嚴重大出血，處理較為棘手，甚至可使患者喪失生育功能。筆者對2003年1月~2011年3月收治的16例剖宮產瘢痕部位妊娠資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例年齡20～43歲，平均27歲； 均有剖宮產史，其中2例為2次剖宮產，其余14例均為初次剖宮產； 距本次妊娠9個月～9年，平均3年7個月； 停經時間38～72 d。10例有少量陰道流血，2例伴輕微腹痛，4例無任何癥狀。

1.2 診治方法 16例中14例均系在本院常規B超發現胚胎種植于子宮下段前壁而做出診斷；2例未能早期診斷（1例孕72 d住院行藥物流產，胚胎排出過程中大出血，急行清宮術，清宮時在B超觀察下發現子宮下段處一直有積血方考慮瘢痕部位妊娠剖腹探查修補子宮；1例在院外人流術中大出血轉入本院，據述探宮腔時即有陰道出血，吸頭進入宮腔吸引即有大量鮮血涌出，出血約1000 ml，填塞后急轉本院剖腹探查切除子宮）；16例中10例行剖腹探查術，3例術中發現峽部胎盤穿透性植入子宮瘢痕局部肌層近漿膜層且面積過大而行子宮切除（包括藥物治療后失敗1例），術后病理證實峽部妊娠并絨毛植入；7例局部瘢痕絨毛浸潤較局限而行清除胎盤組織后子宮修補術（包括藥物治療后失敗2例和介入治療1例清宮失敗）； 5例患者不愿手術而行妊娠囊內注射甲氨喋呤(MTX)20 mg，4 d后復查血hCG下降約50 %，重復給藥1次，并配合米非司酮口服，治療后復查hCG明顯降低，2例清宮成功，于2~3個月子宮恢復正常，3例藥物保守失敗后1例行子宮切除和2例子宮修補術；另5例在子宮動脈栓塞介入治療后3~7 d行清宮術，4例清宮成功，觀察hCG下降情況，B超追蹤胚胎已死亡，1個月后血hCG降至200 U/L以下，追蹤至術后6個月時，血hCG完全降至正常，1例大出血行剖腹探查術修補子宮。

2 結果

16例中2例僅用藥物保守治療成功，4例行子宮動脈栓塞術并清宮治愈，3例切除子宮，7例剖腹探查行瘢痕部位切除并修補子宮。

3 討論

3.1 剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床表現和診斷 剖宮產子宮瘢痕處妊娠是指受精卵種植于剖宮產子宮瘢痕處，其病因不明。大多認為可能為患者孕卵或滋養葉細胞通過微觀可見的裂隙種植于有缺陷的瘢痕處。也有人認為與多次宮腔操作引起子宮內膜發育不良及內膜炎等因素有關［1］。Ｇodin等［1］提出的診斷標準：停經伴陰道出血，血hCG增高。 陰道B超：（1）無宮腔妊娠證據；（2）無宮頸管妊娠證據；（3）妊娠囊生長在子宮下段前壁；（4）妊娠囊與膀胱間肌層有缺陷。由于胚囊種植于瘢痕部位，此處肌層菲薄，甚至部分胚囊無肌層覆蓋，周圍血供豐富，常引起陰道出血。早期可與其它異位妊娠一樣有停經及陰道流血，多為無痛性，有的是在人工流產中探針剛探入宮腔即大出血而引起注意，部分患者可無癥狀，本組資料中4例無任何癥狀。彩色超聲能發現妊娠囊位置較低，甚至診斷為難免流產，也有發現子宮峽部擴張，局部為混合性包塊，周邊血流豐富，孕囊與膀胱間有一薄的處于破裂前狀態的子宮肌層［2，3］。MRI常能清楚顯示妊娠囊著床于子宮前壁下段，處于完整的子宮肌層或子宮內膜覆蓋。宮腔鏡也能清楚發現子宮下段的妊娠組織［4］。剖宮產瘢痕部位妊娠有時與宮頸妊娠癥狀相似，但宮頸妊娠時宮頸極度充血、軟、暗紫色，外口呈桶狀腫脹、壁薄，剖宮產史的有無是一個重要鑒別要點。

3.2 剖宮產瘢痕部位妊娠的處理 剖宮產瘢痕部位妊娠一經確診應終止妊娠。終止之前需要全面評價孕囊或包塊與子宮的關系，如孕囊或包塊大小、位置、向宮腔方向生長或向肌壁方向深入、肌層的厚度等。治療方法的選擇有很多種，應根據患者病情并與患者充分溝通后決定，但應以去除病灶，保全子宮為目的。 盲目刮宮易致難以控制的大出血，以至于緊急情況下不得不切除子宮。對胚胎存活、血β-hCG高值、局部血流豐富可能出血多者可考慮介入治療，子宮動脈栓塞可使胎兒死亡，減少胎盤血流和子宮切除術中大出血，可先注射化療藥物后再注射栓塞劑，應作為此類患者首選的止血方法，又可作為高危患者大出血的預防性治療，本組病例中有4例因此法獲得成功。子宮動脈栓塞非常安全、有效，但需要有關科室的密切配合。藥物治療首選甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的異位妊娠，可全身用藥或胚囊局部注射，但效果有時不肯定，并且治療周期長，應做好手術的準備，本文中僅2例藥物治療成功，也說明藥物保守治療的不確定。子宮局部病灶切除治療效果好，恢復快，但對于局部胎盤植入面積較大者保留子宮有時困難，有作者認為此法為最佳治療方法［5］，本文中有7例患者行剖腹子宮局部修復成功，隨訪月經恢復正常，也說明此方法在瘢痕部位妊娠中是可取的。子宮切除術是在子宮破口大、植入范圍廣，無法修補為挽救患者生命時應用，本組病例中有3例患者局部病灶過大，絨毛侵入肌層過深，剝離胚胎絨毛后出血兇猛，果斷施行子宮切除術挽救了患者生命。總之，任何治療應向患者詳細交代病情和各種治療措施及優缺點，取得患者理解和配合，并應盡量保留患者子宮。

β-hCG的測定和定期隨訪對治療方案的選擇和調整有很大指導意義。藥物治療期間或治療后，即使β-hCG已明顯降低，甚至恢復正常，只要妊娠部位仍存在包塊，大出血的可能性仍然存在，因此，對患者的隨訪應至β-hCG正常及包塊消失。一般情況下血β-hCG恢復正常較包塊吸收快，文獻報道β-hCG恢復正常的時間為數周至數月，Seow報告為21～188 d，而包塊消失的時間可長至1年［3］。

總之，為了減少剖宮產的這一嚴重的并發癥，應嚴格掌握剖宮產指征，注意切口兩端的縫合，防止縫隙、空洞及肌層裂隙。

參 考 文 獻

［1］ Godin PA，Bassil S，donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar ［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.

［2］ Weimiu W，Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar［J］.Int J Gynecol Obstet， 2002，77(3):201-207.

［3］ Seow KM，Hwang JL，Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar ［J］.Ultrasound Obestet Gyaecol，2001，18(5):547-549.

［4］ Lee CL，Wang CJ，Chao A，et al.Laparoscopie Managemeat o anectopic Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Huw Reprod，1999，14(5):1234-1236.

［5］ 劉麗華.子宮切口瘢痕妊娠4例診治體會［J］.中國醫學創新，2010，7（31）：46-47.

（收稿日期：2011-09-23）

（本文編輯：郎威）