33例胃腸間質瘤的臨床分析

【摘要】 目的 探討胃腸間質瘤的臨床診斷和治療方法。方法 對本院2004年1月~2010年2月收治的33例胃腸間質瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 33例均經手術治療，其中發生于胃21例，小腸10例，結腸2例。術后病理，極低度惡性8例，低度惡性9例，中度惡性7例，高度惡性9例。免疫組化結果：CD117陽性率96.97％（32/33）CD34陽性率84.85％（28/33）。結論 胃腸間質瘤臨床癥狀無特異性，術前診斷困難，確診依賴病理檢查及免疫組化，外科手術是首選方法，分子靶向治療可緩解腫瘤復發，改善預后。

【關鍵詞】 胃腸間質瘤； 診斷； 手術治療

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor GIST)過去曾被診斷為平滑肌源或神經源性腫瘤。近年來隨著電鏡和免疫組織化學等技術的應用和研究，已證實GIST是獨立起源于胃腸道Cajal細胞的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，屬于消化道伴葉源性腫瘤。隨著診斷標準的明確，GIST確診病例逐年增多。但由于該病無特殊的臨床癥狀，術前確診困難。現收集本院2004年1月~2010年2月共收治的33例GIST手術患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男22例，女11例，男女之比2∶1，年齡31~79歲，平均56歲。臨床主要癥狀，上腹部不適、腹痛、腹脹16例（48.5％），上消化道出血9例（27.3％），腹部包塊6例（18.2％），無癥狀體檢時發現2例（6.1％）。腫瘤分布于胃21例（63.6％），空腸回腸10例（30.3％），結腸2例（6.1％）。腫瘤直徑2.0~15.0 cm，平均8.3 cm。腔內生長23例，腔外生長10例。

1.2 診斷 GIST的臨床表現差異較大，且缺乏特異性，早期一般無癥狀，經常規體檢或腹部手術探查時發現，術前確診困難。GIST的診斷應結合臨床表現，體征，影像學檢查，消化道內鏡，但最終確診還必須依靠病理學檢查免疫組化標志物CD117和CD34。消化道內鏡可用于胃及結直腸部位GIST的診斷。GIST在普通內鏡下表現為面膜下隆起，較大的GIST通常呈球形或半球形。B超檢查可以發現膨脹性生長的低回聲腫塊，形態規則，有包膜，部分內部可出現液化壞死血供較豐富。經皮細針穿刺活檢可以明確診斷，但可能存在腫瘤破裂引起腹腔轉移的風險，因此對可切除的腫瘤一般不采用。CT和磁共振成像可顯示GIST腫瘤是否有周圍組織和器官侵犯及淋巴結情況，圍手術方式提供參考。18 F-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描可觀測到腫瘤內部代謝情況，敏感性很高，但特異性較差，且費用較高，不宜推廣應用。一般用于檢測GIST治療效果［1］。GIST惡性程度分級見表1。

1.3 手術方法 33例均接受手術，腫瘤位于胃21例，胃底5例，胃體13例胃竇部 3例，占據胃兩個部位2例，行局部切除6例，近端胃次全切12例，遠端胃次全切3例大網膜切除13例，淋巴結清掃7例，均未發現淋巴結轉移。1例位于胃體上部腫瘤直徑2 cm者用腹腔鏡楔形完整切除。位于空回腸腫瘤10例，切除腸管10 cm外，相應的系膜淋巴結給予清掃，以包圍手術為主。位于結腸2例，升結腸及橫結腸各1例，經術前準備后切除5 cm外腸管Ⅰ期吻合，未發生腸瘺。

2 結果

2.1 病理結果 CD117陽性96.97％（32/33），CD34陽性率84.85％（28/33），Vimentin 66.67％(22/33），SMA 15.15％(5/33）。

2.2 隨訪結果 本組患者隨訪時間為3~48個月，目前仍生存23例，生存率≥3年24例，占72.73％，≥5年20例，占60.61％。死亡10例，術后1年死亡5例，3年死亡4例，5年1例。死亡原因均為肝臟及腹腔轉移。術后有15例口服甲磺酸伊馬替尼治療，服藥時間3.5~37.0個月，其中有6例出現復發后開始服用，時間10~37個月。

3 討論

自1983年Mzsur及Clark命名胃腸道間質瘤以來，病理科及臨床醫生逐漸接受此診斷名稱，過去這類腫瘤多診斷為平滑肌肉瘤。但自分離出C-Kit原癌基因的產物絡氨酸激酶受體CD117，此標記物極成為診斷胃腸道間質瘤的金標準，理論上認為胃腸道間質瘤尤其是小腸間質瘤均呈CD117陽性表達。應用GIST測定，CD117可認為是診斷GIST的金標準［2，3］。雖然目前CD117不是GIST的必要條件，但仍然是GIST最特異性和最具有診斷意義的免疫標志物［4］。CD34、Desmin、SMA也常作為CD117表達不典型的GIST鑒別診斷的免疫組化標記物。

GIST可發生于胃腸道各個部位，包括腹腔和腹膜后，發病率依次為胃（60％~70％）、小腸（20％~25％）、結直腸（5％~10％）、胃腸外（＜5％）［5］。本組發生于胃63.6％，小腸30.3％，結腸6.1％，無胃腸外病例，可能與本組病例數較少有關。GIST多見于中老年，40歲以前少見，年齡在50~60歲，本組平均年齡56歲，男性多于女性。GIST的主要臨床表現為上腹部不適，腹痛、腹脹，上消化道出血，腹部包塊，也可出現頭暈乏力、腹瀉、吞咽困難、腸道梗阻等癥狀，少數病例因早期瘤體較小，可無明顯癥狀，在體檢或其他手術時無意發現。轉移途徑主要為血行及種植轉移，多轉移至腹膜及肝、肺或原發部位復發，淋巴結轉移少見。

GIST常用的診斷手段很多，如胃鏡及胃鏡下活檢，小腸鏡、胃腸造影、CT、MRI、DSA等輔助檢查，免疫組化等綜合判斷。但腫瘤位于黏膜下，消化內經活檢較難取到腫瘤組織，故術前確診仍較困難。CT掃描有助于發現直徑超過1 cm的腫瘤病灶。DSA可用于腫瘤合并有出血的患者，對血供較豐富的腫瘤有較高的診斷價值，但很難對病變作出進一步確切的定性診斷，由于患者出血合并休克，而且是一種有創檢查，臨床應用受到限制。

GIST的確診主要依靠術后病理及免疫組化，CD117是C-Kit的基因產物，在GIST中陽性率可達90％以上，對該病的診斷具有很好的敏感性和特異性。CD34為人造血前體細胞抗原，在GIST中陽性率可達80％以上，部分患者有SMA，S-100和Desmin表達［6］。本組CD117陽性率96.97％，CD34陽性率84.85％，與文獻報道基本吻合。

對可切除的GIST，手術是主要手段，因GIST很少通過淋巴結轉移擴散，因此術中不必行淋巴結清掃［7］。關于術中清掃范圍，目前仍無明確標準，一般認為，必須完整切除腫瘤，切緣距瘤體邊緣2 cm，保證切緣陰性即可，術中須注意保證瘤體的完整性，避免引起腫瘤種植，這是提高療效的關鍵。如腫瘤將要破潰，可用紗布墊覆蓋腫瘤并縫于胃壁或系膜上，或生物膠噴灑至腫瘤表面，防止醫源播散，切除過程中先切除靜脈回流管道，或用索帶結扎兩端系膜，起到預防肝轉移及血行播散的作用。

對于GIST生物學特性很難用簡單的良惡性劃分，目前多數學者認為腫瘤大小和核分裂像是影響預后的重要指標。本組病例按Fletcher分級標準分為極低度、低度、中度和高度危險4組，見表1，高度惡性者均在術后3年內死亡。

GIST對放、化療均不敏感，目前分子靶向治療以取得較大成果，絡氨酸激酶受體抑制劑甲磺酸伊馬替尼（imatinb，STI-571，格列衛）能選擇性抑制Kit絡氨酸激酶受體的活性，從而抑制絡氨酸激酶激活，阻止腫瘤的發生、發展，且可明顯改善患者的狀況，可用于不能切除的患者或術后轉移復發者，口服劑量為400 mg/d，耐受性良好。

總之，要提高對GIST的認識，爭取早發現、早診斷、早治療，在切除腫瘤時要注意無瘤技術，預防腹腔及肝臟轉移，術后注意隨訪，3~6個月一次。對晚期和復發患者，給予口服甲磺酸伊馬替尼分子靶向治療，起到減輕痛苦、延長生命的作用。

參 考 文 獻

［1］ Stroobants S，Goeminne J，Seegers M，et al.18FDG-Positron emission tromography for the early prediction in advanced soft tissue sarcoma treated with imatinib mesylate(Glivec) ［J］.Eur J Cancer，2003，39(21):2012-2020.

［2］ Rubin B P，Fletcher J A，Fletcher C D.Molecular insights into the histogenesis and pathogenesis of gastroinlestinal stromal tumors ［J］.Int J Surg Pathol，2000，8(1):5-10.

［3］ 師英強，杜春燕.胃腸道間質瘤臨床治療進展［J］.實用腫瘤雜志，2003，18（4）：263-265.

［4］ Went PT，Dirnhoter S， Bundi M，et al.Prevalence of KIT expression in human tumors ;a consensus approach ［J］. Hum Pathol，2002， 33(5):459-465.

［5］ 顧國利，王石林，任力，等.胃腸道間質瘤的臨床分析和免疫組化特點［J］.世界華人雜志，2006，14（22）：2241-2246.

［6］ 戎龍，萬遠廉，年衛東，等.胃腸間質瘤63例臨床分析.中華胃腸外科雜志，2009，12（1）：24-27.

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（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：車艷）