366例結核性膿胸手術的配合及護理

【關鍵詞】 結核性膿胸； 手術配合； 護理

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結核性膿胸長期不愈，容易形成纖維板，以臟壁兩層胸膜上纖維板肥厚（以壁層為主），肺受壓或伴有支氣管胸膜瘺等主要病理改變，是內科治療無法改變的，最好的治療方法是手術，能徹底治愈疾病。筆者所在醫院1988年8月～2009年12月共收治結核性膿胸366例，均采用胸膜纖維板剝離手術治療，取得滿意效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男196例，女170例，右側206例，左側160例，有全膿胸和局限性膿胸，年齡4～71歲，其中4～12歲20例，13～20歲88例，21～40歲216例，41～71歲42例。患者多居住在農村，以往有肺炎、肺結核等病史，經當地醫院診治，保守治療，反復發作，后來本院診治為結核性膿胸。胸痛196例，咳嗽180例，發熱166例，氣短142例，病程為1～20年不等。膿腔膿液量及纖維板形成情況視病情而異，胸腔膿量300～800 ml有104例，801～1300 ml有150例，1303～1800 ml有112例。纖維板厚度0.5～3.0 cm。

1.2 手術方法 部分患者在纖維板剝離前先行胸腔閉引流術，引流胸腔膿液，使肺及早復張，減少細菌毒素吸收，控制感染［1］。本組經過纖維板剝離術后全部治愈，無其他并發癥發生。

1.3 手術配合

1.3.1 術前準備 患者準備：首先做好術前訪視，向患者做解釋工作，消除思想顧慮，以取得配合。物品準備：準備吸引器、高頻電刀、常規開胸器、備大中小刮勺及大飯勺各一個，氧氣及各種搶救藥品。

1.3.2 手術配合及術中護理 做手術的患者思想負擔重，巡回護士在病房接患者時，用尊重患者人格的禮貌語言，維護患者的自尊心，運用開導、安慰性語言，有助于解放患者精神乃至軀體上的痛苦，給患者帶來希望和信心，使患者能夠從容的進入手術室。

患者接到手術室后，鑒于患者顧慮多，有思想負擔的心里特點，特別是兒童，最大的心理矛盾是害怕，不能主動配合，故兒童首先應在手術室前行氯胺酮肌肉注射，常規按4～6 mg/kg，待患兒平穩入睡后，再將患兒推入手術間，進行麻醉和手術；對于成人患者要主動熱情，使其輕松愉快地接受術前各種準備，為手術奠定良好的基礎。

麻醉配合：患者進入手術間后，立即建立兩條可靠的靜脈通道，使用靜脈留置針和一次性三通開關，以利于給藥和輸血，然后配合麻醉醫生行氣管內插管、固定頭位、避免搬動，防止管滑出，同時注意觀察并及時記錄生命體征。

根據開胸手術部位擺好側臥位，兩腿間放置氣圈，四肢固定帶要松緊合適，防止影響血液循環和壓迫神經，放好電燒負極片，避免灼傷患者，調好電刀電凝，接好吸引器電源。

一般采用第6肋間切口，常規切開胸壁進胸，然后探查胸腔，多數患者一打開胸腔即有多少不等的膿液溢出，此時要迅速吸出膿液，有的由于病程較長一直保守治療，病灶局限，局部內有大量豆腐渣樣的干酪，立即遞給飯勺盛出，多者可達500～600 g，然后根據纖維板形成的程度進行剝離。366例中纖維板最厚者為3.0 cm。個別病歷剛剛形成膿苔一樣的物質附著在胸壁，故應用刮勺輕輕刮除。對纖維板較厚者，可用熱鹽水紗布填塞壓迫止血，臺上護士不但要掌握手術步驟，同時要準確無誤傳遞器械，最大限度的減少術中出血，縮短手術時間。

加強輸血輸液的管理，為保證患者安全渡過麻醉手術關，輸血輸液是重要環節，輸液一定要控制速度，原則上進出量相符，或入量大于出量。根據患者年齡、身體狀況，心肺功能等不同特點，調節輸液輸血速度，一般在手術開始前即可緩慢輸血，兒童15滴/min，成人40滴/min，老年人25滴/min，這樣既改善循環，又增加氧的攜帶能力，最好選用同型的新鮮血，根據輸血多少，適當補鈣，輸血前常規給10 mg地塞米松靜滴，將血適當加溫，減少并發癥［2］。

注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及有無發紺、過敏性皮疹、尿量等情況，如發現異常及時報告醫生。剝離完畢徹底止血，請麻醉師脹肺，檢查有無漏氣，如有給5×17彎圓針，1號絲線縫合或無損傷4×12圓針縫合，無漏氣后，溫鹽水沖洗胸腔，根據醫囑，病灶內放藥。抗結核藥物異煙肼、阿米卡；激素類藥物醋酸潑尼松等。放胸管，如局限性膿胸用單套，全膿胸用雙套一次性胸腔引流管，行胸腔閉式引流，逐層關胸，觀察胸腔引流管水封瓶玻璃管水柱波動情況，確認肺膨脹及引流管通暢后，包扎傷口，患者清醒后送回病房。

2 結果

本組366例患者出院后3個月～1年來院復查，均恢復良好，無并發癥發生，這與術中密切配合和護理是分不開的。

3 護理體會

手術危險性大，特別是兒童和老年人，手術中胸腔大血管的出血及纖維板剝離時的創面出血，隨時有心跳呼吸驟停的危險，故臺上和巡回護士必須具備較好的搶救技術。

手術配合關鍵，熟悉患者生理解剖特點，正確掌握手術步驟和手術器械的使用方法，術中做到迅速準確無誤的傳遞。確保2條靜脈通道通暢，嚴格掌握計算出血量進行輸血輸液，供給足夠的氧氣，燒好熱鹽水，使患者順利渡過手術關。

拔管前徹底吸出呼吸道及口腔中的分泌物，防止吸入性肺炎，待自主呼吸恢復平穩時及時拔管，送患者回病房時用止血鉗將引流管夾緊，避免水封瓶中液體倒流而引起胸腔感染，患者頭部置于推車端，隨時注意觀察呼吸，以便護送中有缺氧、窒息時及時處置［3］。

總之，在配合手術時，護士必須掌握心跳呼吸驟停，大出血等搶救技術，隨時準備急救。

參 考 文 獻

［1］ 黃常清，丁衛忠，王鵬航.慢性結核性膿胸的手術治療［J］.中國醫藥導報，2008，9(11):102.

［2］ 陸雪萍，盧柳青，周倩，等.118例慢性結核性膿胸的圍手術期護理［J］.廣西醫學，2009，11(6):107.

［3］ 龔昌帆，白連啟，閆東杰，等.112例結核性膿胸的外科治療分析［J］.中國防癆雜志，2010，5(3):78-79.

（收稿日期：2011-10-18）

（本文編輯：王宇）