PFNA治療老年股骨粗隆間骨折

【摘要】 目的 探討PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法 對31例股骨粗隆間骨折患者使用PFNA內固定，骨折采用AO分型。結果 31例患者獲得6～20個月隨訪。骨折全部愈合，愈合時間為8～16周，平均13周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、褥瘡、骨折不愈合、髖內翻、刀片切割等并發癥。結論 PFNA具有手術創傷小、操作簡單、固定牢靠等優點，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

【關鍵詞】 PFNA； 股骨粗隆間骨折； 內固定術

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股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，隨著我國社會人口結構的老齡化，人均壽命延長，股骨粗隆間骨折發病率呈上升趨勢。老年患者骨折如選擇保守治療，長期臥床會引起較多并發癥，現多傾向于早期內固定治療。臨床上多選擇創傷小、操作簡便、固定牢固、可早期下床活動鍛煉的髓內固定系統［１］。筆者于2009年2月至今，采用PFNA股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation， PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折31例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例中男21例，女10例，年齡67~92歲，平均77.5歲。致傷原因28例為摔傷，3例為機動車撞傷；左側17例，右側14例。所有骨折采用AO分型：A1型骨折5例，A2型骨折23例，A3型骨折3例。術前合并癥：心血管系統疾病13例，呼吸系統疾病6例，糖尿病6例，腦血管病3例。傷后至手術時間2~10 d。

患者入院后即行皮牽引或脛骨結節牽引。內科會診處理內科合并癥，牽引期間完善各項檢查，術前評估手術風險。雙髖關節及股骨近端攝X 線正側位片，測量股骨頸干角，髓腔內徑，股骨干前傾角，選擇合適的股骨近端髓內釘。

1.2 手術方法 術中根據病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥，患肢置于牽引床上維持牽引，患肢相對于軀干呈10°~15°內收。骨折在C型臂X線機透視下閉合復位，對位滿意后，在大粗隆頂點上5~10 cm作約5～7 cm長縱切口，逐層切開，分開臀中肌與臀小肌，捫及股骨大粗隆頂點。以大粗隆頂點中央或略偏外側為髓內釘進針點，插入髓腔導針，透視下觀察導針在髓腔中央。用開口器開口打開股骨近端皮質，將規格合適的PFNA主釘沿導針插入股骨髓腔內，在定位標桿的引導下，鉆入螺旋刀片導針，調整導針前傾方向與股骨頸前傾方向15°相一致，使用電鉆將導針旋入至股骨頭關節面下5 mm左右的位置，C臂機透視確定導針在正位位于股骨頭、頸中央略偏下，側位釘頭指向股骨頭中央，且長度合適，讀取刻度，選擇比導針短約0.5 cm的螺旋刀刃，使用空心鉆頭沿導針打開股骨外側皮質，螺旋刀片連接到插入器后，用錘子輕輕捶擊其底部直至限深刻度處順時針旋轉插入器使PFNA 螺旋刀片壓縮骨折端并處于鎖定防旋狀態。在遠端定位桿的引導下鉆孔、擰入遠端鎖定螺釘， 最后在主釘尾端旋入尾帽。所有固定裝置安置后，經C型臂X線機透視證實骨折復位固定滿意，縫合切口，一般不用放置引流管。

1.3 術后處理 術后使用抗生素1～3 d，皮下注射低分子肝素鈣1~2周，術后第2天鼓勵和指導患者床上主動屈膝、屈髖、直腿抬高功能鍛煉，術后48 h扶拐下地練習行走，但患肢不完全負重，出院后每個月至少復診1次，X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判定為骨折臨床愈合，12周后根據骨折愈合情況允許患肢完全負重活動。

2 結果

本組手術時間為30～100 min，平均50 min，切口長5～7 cm，平均6 cm，術中出血50～140 ml，平均80 ml，21例患者獲隨訪，均獲得6～20個月隨訪，平均15個月，骨折臨床愈合時間為8～16周，平均13周。無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、褥瘡、骨折不愈合、髖內翻、刀片切割等并發癥。住院期間無1例死亡。髖關節功能按Harris評分標準評定，平均92分。

3 討論

股骨粗隆間骨折老年人常見的髖部骨折，有報導稱老年股骨粗隆間骨折的死亡率可達20%，主要原因是骨折后長期臥床，加重或伴發內科疾病造成的，如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等。所以老年股骨粗隆間骨折的治療關鍵是盡早手術，固定骨折，早期功能鍛煉，減少臥床造成的并發癥、降低死亡率。

股骨粗隆間骨折的內固定種類很多，傳統可分為釘板固定系統與髓內釘固定系統目前使用最多的是以DHS 為代表的釘板固定系統和以PFN為代表的髓內釘固定系統。DHS為髓外固定裝置，可使骨折端產生動力加壓，促進骨折的愈合，可早期活動， 但不可早期負重，抗旋轉力量不足，尤其對A2、A3型不穩定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，釘板承受應力加大， 易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷等并發癥［２］，現認為DHS僅適用于簡單股骨粗隆間骨折A1型和A2.1型骨折。

PFN為髓內固定系統的代表，術中可不直接暴露骨折斷端，對骨折局部血供影響小，為生物學固定，具備了抗內翻和防止股骨頭旋轉的功能［３］，與髓外固定相比，其切口小，術中出血較少，成為老年股骨粗隆間骨折，尤其是A2、A3型不穩定型股骨粗隆間骨折的首選。但股骨頸內平行打入兩枚螺釘操作上有一定的難度，對骨折復位要求高，無形中延長了手術的時間。兩枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動，部分載荷經防旋螺釘傳遞，易出現加壓螺釘松動退釘和切割等現象（Z字效應），從而導致手術失敗。

AO近年在PFN的基礎上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation， PFNA)，手術切口起于大粗隆頂點近端約5 cm，僅長約5 cm即可完成操作，手術創傷小。進針點在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩，比傳統髓內釘梨狀窩進針點方便定位，且不容易破壞股骨頭血供。螺旋刀片順時針旋轉打入，壓緊松質骨而形成的釘道較小，且不丟失松質骨，刀片與夯實的骨質之間形成牢固的鉚合力，使股骨頭頸獲得堅強的固定，螺旋刀片和寬大的接觸面積能有效提高穩定性，很好的防治旋轉和塌陷，松動和股骨頭切割現象［4］。刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋轉能力更強，因而能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求。PFNA實現了一個部件同時完成抗旋轉和支撐兩種功能［5］，適用于幾乎所有股骨粗隆間骨折尤其是老年骨質疏松患者不穩定型股骨粗隆間骨折（A2.2~A3型骨折）。因其具有創傷小，手術時間短，固定牢靠等諸多優點而受到多數骨科醫生的青睞［6］。

雖然筆者短期內取得了較好療效，但也遇到了一些問題：一些嚴重粉碎的粗隆間骨折累及大粗隆（A3.3型），大粗隆骨塊復位困難，且螺旋刀片不能固定大粗隆骨塊，有1例術中改行切開復位。主釘置入前一般不需擴髓，但術前需完善準備，如髓腔太小也要做好擴髓準備，有一例患者9 mm主釘也不能置入，采用普通髓內釘髓腔銼擴髓后才能置入主釘。置入螺旋刀刃前旋入導針在正位透視要位于股骨頭、頸中央略偏下，一般導針位置確定后沿導針旋入螺旋刀刃時，刀刃位置會略上移，如導針位置在股骨頭、頸中央，則刀刃旋入后往往位置偏高，刀刃一旦擊入即使位置欠佳也不建議取出重新置入，本組中有2例刀刃位置偏高，術后為避免螺旋刀刃切出股骨頭，未早期下床功能鍛煉。本組中雖未出現固定失敗病例，但PFNA固定一旦失敗，除人工關節置換外往往很難用其他方法翻修，這一點術前選擇病例、作術前準備時就應考慮到。

參 考 文 獻

［1］ Xu.YZ，Geng DC，Mao HQ，et al. A comparison of the proximal femoal nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture［J］.J Int Med Res，2010，38(4):1266-1275.

［2］ Zhou Z，Xiong J，Jiang N，et al. Analysis of the treament failures for intetrochanteric fractures with dynamic hip screw(DHS) ［J］.Zhongguo Gu Shang，2010，23(5):340-342.

［3］ 肖海軍，薛鋒.PFN與PFNA內固定治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的比較研究［J］.中國骨于關節損傷雜志，2010，25（4）：329-331.

［4］ Strauss E，Frank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37(10)：984-989.

［5］ 唐佩福， 姚琦， 黃鵬， 等. 股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（7）:622-624.

［6］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al. The A/ASF proximal femoral nail antirotation(PFNA);a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］. Injury，2009，40(4):428-432.

（收稿日期：2011-10-31）

（本文編輯：車艷）