血管腔內激光閉鎖術治療下肢淺靜脈曲張

作者單位：300020 中國人民解放軍第二七二醫院

通訊作者：郭洪旺

【摘要】 目的 評價靜脈腔內激光閉鎖術（Enddovenous laser treatment EVLT）治療下肢淺靜脈曲張的安全性及有效性。方法 對2005～2007年收治的980例單純性下肢淺靜脈曲張患者采用靜脈腔內激光閉鎖治療。結果 隨訪時間6～96個月，908例恢復良好，出現并發癥72例，其中可疑肺栓塞急性猝死1例，深靜脈血栓6例，淺靜脈血栓性靜脈炎樣組織反應18例，閉鎖不全及復發16例，皮膚灼傷9例，感覺障礙22例。結論 EVLT是一項微創治療下肢淺靜脈曲張的新方法，臨床效果良好，但并發癥不容忽視，有待于臨床進行技術改良。

【關鍵詞】 下肢淺靜脈曲張； 腔內激光治療； 并發癥

應用靜脈腔內激光閉鎖術（Enddovenous laser treatment EVLT）治療下肢淺靜脈曲張，已經在全國多家醫院開展，此技術在本院展開已近6年，現將本院2005～2007年收治的980例單純性下肢淺靜脈曲張患者，采用靜脈腔內激光閉鎖治療，作一階段性回顧性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單純性下肢淺靜脈曲張患者980例。下肢淺靜脈曲張術前合并急性淺表性血栓性靜脈炎、急性軟組織感染、深靜脈血栓、足靴區潰瘍的病例，未在統計之列。980例患者共有1150條肢體，男410例，492條肢體，女570例，658條肢體；年齡28～72歲，患肢均有不同程度的酸脹不適、沉重感，沿下肢淺靜脈分布區有蚯蚓狀靜脈團塊，大部分集中在小腿膝下內側，部分患者皮膚色素沉著未破潰。彩超證實，隱股靜脈瓣功能不全，大隱靜脈曲張及其部分屬支曲張，股靜脈瓣功能不全Ⅱ～Ⅳ級，深靜脈通暢。

1.2 手術治療

1.2.1 手術前準備下肢備皮，帶色油筆標注擬手術的大隱靜脈主干、受累的屬支區靜脈曲張團塊的血管走行方向。準備設備及相應材料，810 nm 30 W半導體激光儀，超滑導絲，5F直頭導管，600 μm光纖，18 g套管留置針和自粘型彈力繃帶。

1.2.2 手術過程 連續硬膜外麻醉，常規消毒，鋪無菌中單，在內踝前上方大隱靜脈起始處，用18 g套管留置針穿刺大隱靜脈（如穿刺困難可做一小切口，直視穿刺靜脈），退出針芯后，置入超滑導絲，待導絲送至腹股溝韌帶下2～3 cm時，插入5F直行導管，在導絲引導下送至腹股溝韌帶下2 cm，退出導絲，從導管中插入激光光纖，光纖出導管前端5 cm鎖定光纖與導管連接，抬高患肢30度，排空淺靜脈內血液，設定光纖發射功率12～14 W，間斷脈沖1 s，一邊發射激光，一邊將導管和光纖同步緩慢后撤，后撤速度為1 cm/s，助手用冷鹽水紗布沿大隱靜脈行徑壓迫，使大隱靜脈主干管壁充分收縮閉合。對于大隱靜脈屬支多處受累的曲張團塊，根據術前油筆標注的受累血管走向，采用18 g套管針，多處穿刺，進入曲張的血管腔內，取出金屬針芯，插入激光光纖，分別給予激光閉鎖治療。

1.2.3 術畢，用自粘型彈力繃帶，自足底中部至大腿根部加壓包扎，包扎時間不少于2周。麻醉清醒后，即開展足踝背伸運動，進行腓腸肌功能訓練，抗生素應用3 d預防感染。

2 結果

980例1150條肢體，均得到隨訪。隨訪時間6～96個月，908例1078條肢體恢復良好。出現并發癥72例，其中可疑肺栓塞急性猝死1例；深靜脈栓塞6例，經抗凝、溶栓、抗炎、祛聚等治療深靜脈再通；淺靜脈局限性血栓性靜脈炎樣組織反應18例，經抗炎、活血，短期治療恢復正常；閉鎖不全及復發，經再次手術16例；皮膚灼傷9例，經換藥局部清創愈合；感覺局限性麻木22例，6～12月逐漸恢復。

3 討論

下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈和交通支靜脈組成，均有數量不同的瓣膜，促使靜脈血單向回流，以防返流。先天性靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺陷，后天性長期站立導致淺靜脈、深靜脈和交通支靜脈瓣膜功能破壞。出現淺靜脈和深靜脈返流，表現為淺靜脈遠端膝下小腿內側部血管迂曲擴張，逐漸進行性加重，保守治療不可逆轉，阻止靜脈血返流是手術治療的關鍵。

3.1 EVLT治療下肢淺靜脈曲張的優缺點 EVLT的手術原理是在靜脈腔內應用激光能量，使血管內膜形成燒灼樣破壞，繼而造成血管壁粘連，血管腔纖維化，血管腔閉合，阻斷血管內的血液返流，較傳統的剝脫術比較，創傷明顯減少^［1，2］，但EVLT手術設計所帶來的并發癥是不容忽視的，存在的缺陷是致命的。本組出現可疑性肺栓塞急性猝死1例，深靜脈栓塞6例，閉鎖不全16例就說明此觀點。血管內皮細胞損傷、血液流動緩慢、血液處于高凝狀態是血栓形成的3個條件。EVLT手術設計主要缺陷表現為：首先是在踝部大隱靜脈起始處插入導絲導管光纖的過程中，誤入深靜脈不可避免，損傷深靜脈的血管內皮細胞，可形成深靜脈血栓；在靜脈主干激光治療中，必然損傷主干靜脈血管內皮細胞，形成淺靜脈血栓；血栓脫落導致肺栓塞；其次間斷發射激光方式，不能全部閉合受累的淺靜脈主干，不能閉合深淺靜脈交通支，就會出現閉鎖不全或復發。

3.2 并發癥預防及對策

3.2.1 淺靜脈主干血栓脫落形成肺栓塞的預防，最簡單有效的方法是大隱靜脈根部結扎，不給血栓脫落的機會。

3.2.2 誤入深靜脈形成深靜脈血栓的預防 根本的方法是在大隱靜脈高位結扎的遠端，置入導管和光纖，不給誤入深靜脈創造機會。

3.2.3 淺靜脈局限性血栓性靜脈炎的預防 根本的方法是導管及光纖置入后，應用激光治療前，抬高患肢30度，使靜脈血充分回流，使靜脈血管腔處于干癟狀態，減少無菌性炎癥的產生。其次遇到曲張團塊太大，應用激光能量較大時，及時應用冷鹽水局部降溫，減少熱聚積反應。

3.2.4 閉鎖不全及復發的主要原因是大隱靜脈主干與深靜脈間的交通支閉鎖不全，對策主要是大隱靜脈高位結扎并在大隱靜脈主干激光治療時改間斷脈沖為連續脈沖，閉合受累的淺靜脈主干和受累的深淺靜脈間的交通支。

3.2.5 皮膚灼傷 主要發生在曲張團塊大、管腔內積血太多的部位，擔心閉鎖不全及復發應用激光能量大所致，對策是抬高患肢，排空淺靜脈內積血，激光治療后，及時用冷鹽水局部降溫，減少熱聚積反應。

3.2.6 局部性麻木 應用激光量過大，損傷了與靜脈伴隨的皮神經，在膝下大隱靜脈應用激光量比在膝以上應用激光量要適當減少。

參考文獻

［1］ Proedstle TM，Lehr Ha，Kargl A，et al.Endovenous treatment of the greater sapheous vein with s940-nm diode laser:thrombotic occlu-sion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles.Jvasc Surg，2002，35:729.

［2］ Navarro L，Min RJ，Bone C.Endovenous laser:a new minimally in vasive method of treatment for varicose veinspreliminary obser-vations using an 810nm diode laser.Dermatol Surg，2001，27（2）:117-122.

（收稿日期：2011-05-05）

（本文編輯：陳丹云）