肝硬化并上消化道出血的誘因及護理對策

作者單位：255000 山東省淄博市中心醫院

通訊作者：蔡淑娟

【關鍵詞】 肝硬化； 上消化道出血； 誘因； 護理

肝硬化是一種臨床常見的、嚴重的、不可逆的慢性肝病，晚期常出現各種嚴重并發癥，上消化道出血最為常見，由于發病突然，失血量大，病情兇險，常引起出血性休克而危及生命。認識肝硬化并上消化道出血的誘因，從護理環節上提出積極措施，降低死亡率，延長肝硬化患者的生存期^［1］。本文就此進行總結，現綜述如下。

1 誘因

1.1 肝硬化并上消化道出血與季節的關系 冬季最高，春秋次之，夏季最低，差異有統計學意義^［2］。

1.2 肝硬化并上消化道出血與時間的關系 一年當中，3月和10月為出血發生率最高月份，1～4月為出血高發月份，6～9月為出血低發月份，一天24 h中，晚、夜間出血發生率高于日間，其中又以6:00～7:00為最高^［3］。

1.3 肝硬化并上消化道出血與氣溫的關系 肝硬化并出血患者在月平均氣溫低于10 ℃時出血率明顯升高，氣溫升高后，出血率明顯降低；月平均氣溫高于10 ℃的4～10月出血率明顯下降，但不隨氣溫升高而按比例下降，4～10月之間的出血率比較差異無統計學意義，但夜間的發生率明顯高于白天^［4］。

1.4 肝硬化并上消化道出血與潮汐的關系 在強潮汐時，發生肝硬化并出血的患者顯著高于其他時期，而且在朔望期發生的人數多于上下弦期^［5］。

1.5 其他誘因 劇烈咳嗽、嘔吐、便秘可使腹內壓增高，使曲張靜脈破裂；進食粗糙、不易消化或刺激性食物以及進食過急過飽等誘因均可使食管、胃底靜脈曲張破裂引起大出血。緊張、恐懼、勞累、情緒激動等，這些不良心理可使交感神經興奮性增高，誘發出血。

2 護理對策

2.1 預見性護理 警惕高危人群，加強其在高發季節、高發時段的病情觀察，是爭取搶救時機、降低出血率的重要手段。調查發現，肝病患者出血前往往表現為胃內灼燒感，繼而出現心悸、頭暈、出冷汗、四肢發冷、血壓下降及循環衰竭。因此，在出血高發時間段，特別是夜間和晚餐前后，應嚴格執行床頭交接班制度，認真履行崗位職責，加強巡視和生命體征的觀察，及時發現出血早期癥狀、及時提供救治^［6］。合理安排護士各班次的人力配備，加強夜間醫護人員力量或增設兩頭班和夜間聽班，避免因護士人力不足而影響夜間出血的搶救成功率。

2.2 常規護理 一旦發生上消化道大出血，應立即置患者于去枕平臥位，并抬高下肢30°以保證腦部的血液供應，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止窒息，及時清除口腔內血液及分泌物，避免誤吸。吸氧、保暖、禁食、心電監護。

2.3 及時輸血、輸液、補充血容量 迅速建立兩組或多組靜脈通路，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管，根據失血的多少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20%血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓<90 mm Hg，或較基礎收縮壓降低幅度>30 mm Hg；（2）血紅蛋白<70 g/L，Hct<25%；（3）心率增快（>120次/min）。責任護士應及時、準確掌握患者病情，合理安排輸液順序及速度，在輸血輸液的過程中嚴格三查八對，確保護理安全。

2.4 止血藥物的應用 遵醫囑給予立止血、生長抑素及其擬似物等藥物，根據藥物性質，掌握禁忌證，調節輸液速度。（1）立止血顯效快，作用時間長短與給藥途徑有關^［7］。通常靜脈給藥5～10 min發揮作用，持續48～72 h靜脈與肌肉或皮下注射聯合用藥則起效快而持久。（2）生長抑素能明顯減少門脈及其側支循環血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動力學改變，故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，用法首劑250 μg靜脈緩注，繼以250 μg/h持續靜脈泵入，本品半衰期極短，應注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5 min，應重新注射首劑^［8］。（3）奧曲肽半衰期較長，常用量為首劑100 μg靜脈緩注，繼以25～50 μg/h持續靜脈泵入。（4）局部止血藥物冰鹽水50 ml加入凝血酶2000 U口服，達到止血目的。

2.5 病情觀察

2.5.1 失血量的判斷 病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據嘔血或黑便量判斷出血量。常根據臨床綜合指標判斷失血量的多寡，如根據血容量減少導致周圍循環的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、實驗室檢查）判斷失血量，休克指數（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表1）^［9］。

表1 上消化道出血病情嚴重程度分級

2.5.2 活動性出血的判斷 判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。若患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿量足［>0.5 ml/（kg·h）］，提示出血停止。臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：（1）嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；（2）經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；（3）紅細胞計數、血紅蛋白測定和Hct繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；（4）補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；（5）胃管抽出物有較多鮮血。

2.5.3 意識狀態的觀察 護理人員應密切注意觀察患者的行為、語言、意識等，及時發現患者肝性腦病的前期癥狀并報告醫生。出血停止后應及時做好腸道凈化工作，可用10%食醋加生理鹽水高位灌腸以酸化腸道，阻止氨的吸收，達到降低血氨的目的，同時可清除積存的糞便和血液^［10］。失血性休克時，往往伴隨代謝性酸中毒。因此，護理工作中若發現患者反應遲鈍、嗜睡、意識模糊甚至昏迷，以及惡心、嘔吐、血壓偏低、心率加速時，應提醒醫生是否發生了代謝性酸中毒，可加用適量碳酸氫鈉^［11］。

2.6 心理護理 肝硬化急性上消化道出血起病急，病情進展快，患者普遍存在緊張、恐懼心理，為配合治療，可采取多樣化心理干預。責任護士負責患者全程護理，與患者進行思想交流，以熱情的服務和熟練的技能讓患者放心。詳細介紹各種治療方法，特別是各種治療方法的必要性，消除患者的顧慮，增強其信心^［12］。

2.7 一般護理

2.7.1 口腔和皮膚護理 由于嘔血、禁食，口腔內的血腥味可引起患者惡心、嘔吐，因此必須做好口腔護理，用清水或淡鹽水漱口，霉菌感染時用2%～3%的蘇打水清潔口腔。由于患者絕對臥床，應每天定時翻身，檢查受壓部位，保持床單平整、清潔、干燥，以免發生壓瘡。

2.7.2 預防感染 肝硬化患者長期臥床，加上腹水壓迫胸腔導致肺活量下降，且白蛋白丟失嚴重，機體抵抗力下降，易導致呼吸道感染。護理人員應定時協助患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，病室定期消毒，室內空氣流通，限制陪護人數，尤其是呼吸道感染患者禁止探視，杜絕院內感染的發生^{［13～15］}。

2.8 飲食的護理 李永宏^［16］認為肝硬化出血患者應限制蛋白質和鈉鹽的攝入，以免誘發肝昏迷。在出血期間應禁食禁飲，出血停止2～3 d后可開始進食，先少量多次飲用糖鹽水，然后過渡到流質飲食（如米湯、藕粉）；流質飲食1～2 d后可改為半流質（如片湯、蛋羹、米粥等）；3～5 d后可進軟食，切忌粗糙、質硬、刺激性食物?；舸夯ǖ?sup>［17］認為應對此類患者經鼻飼管腸內營養，且在胃鏡下協助其置入十二指腸，既滿足機體的正常需求，又可促進腸道積血的排出，調整腸道微生態環境的平衡，減少產氨，預防肝性腦病的發生，對肝硬化上消化道出血患者的恢復有積極作用。

綜上所述，肝硬化是一種慢性進行性彌漫性肝病，上消化道大出血是肝硬化患者晚期最危險的并發癥之一，反復大量出血是決定預后的重要因素。護士如能及時了解此類患者大出血的誘因，增強護理工作的預見性，對控制病情十分重要。因此，避免誘因、及時診斷、積極搶救、嚴密觀察、精心護理是關系到控制出血和病死率的重要環節。

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（收稿日期：2011-04-27）

（本文編輯：陳丹云）