全麻患者困難氣管插管的護(hù)理配合

作者單位：510080 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

通訊作者：朱瓊芳

【摘要】 目的 探討全麻患者困難氣管插管的護(hù)理配合方式，積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析38例氣管插管困難患者插管的護(hù)理配合方法和操作程序。結(jié)果 本組37例患者均成功插入普通氣管導(dǎo)管，1例插入一次性喉罩。結(jié)論 麻醉護(hù)士做好困難氣道的評(píng)估及困難氣管插管的插管前常備器械的準(zhǔn)備，密切觀察生命體征的變化，積極配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管，是困難氣管插管成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉； 困難氣管插管； 護(hù)理

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定義：氣道困難，是指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和（或）困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO₂>90%的患者無(wú)法維持SpO₂在90%以上；喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的任一部分；困難氣管插管（difficult tracheal intubation）是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過(guò)10 min或插管次數(shù)超過(guò)3次^［1，2］。困難氣管插管是臨床麻醉中常遇到的問(wèn)題，如處理不當(dāng)可造成患者咽喉?yè)p傷、喉痙攣、缺氧，甚至導(dǎo)致心跳驟停，是麻醉意外造成腦損傷和死亡的最常見(jiàn)原因，其死亡病例數(shù)約占麻醉死亡病例總數(shù)的30%^［3］。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院2009～2010年各類(lèi)困難氣管插管的護(hù)理配合，為臨床護(hù)理提供借鑒。

1 一般資料

氣管插管困難患者38例，年齡1～65歲，男20例，女18例；體重11～125 kg；伴高血壓和心臟病者7例；術(shù)前預(yù)計(jì)氣管插管困難34例，術(shù)前未估計(jì)術(shù)中發(fā)生插管困難4例。氣管插管困難原因：口內(nèi)腫瘤4例，喉腔腫瘤4例，胸椎后突畸形伴類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致頸椎后仰受限4例，頸部腫瘤壓迫氣管7例，重度肥胖頸短6例，口腔畸形5例，頸部燒傷3例，先天性斜頸3例，其他外傷造成頸部畸形2例。

2 護(hù)理配合

2.1 全麻前心理護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室易緊張和焦慮，全麻前評(píng)估患者的心理狀態(tài)，向患者及其家屬簡(jiǎn)單介紹麻醉及插管過(guò)程，有針對(duì)性地疏導(dǎo)、安慰患者，進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，幫助患者及其家屬減輕或消除恐懼心理，使其精神放松，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

2.2 困難氣管插管的插管前物品準(zhǔn)備

2.2.1 準(zhǔn)備好各種急救藥品 如阿托品、新斯的明、氨茶堿、地塞米松、腎上腺素、止血藥等。

2.2.2 困難氣管插管的常備器械

2.2.2.1 吸氧及吸痰裝置、面罩、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管及各種類(lèi)型和型號(hào)的口咽通氣道和鼻咽通氣道。

2.2.2.2 普通喉鏡：是目前臨床最常用的，整個(gè)鏡片呈輕度彎曲。

2.2.2.3 可視喉鏡。

2.2.2.4 纖維支氣管鏡（FOB）是目前處理困難插管最理想的方法之一，最大優(yōu)點(diǎn)是患者在保持自然頭位下完成插管，對(duì)口腔、咽喉黏膜組織損傷小。可吸痰給氧，安全性較高。

2.2.2.5 光棒（1ight wand）是一根前端帶光源、整體可彎曲塑型的引導(dǎo)管。其進(jìn)入聲門(mén)的標(biāo)志是在與環(huán)甲膜部位相對(duì)應(yīng)的皮膚上可觀察到清晰的橢圓形透亮點(diǎn)。操作應(yīng)在充分表面麻醉下進(jìn)行。要注意室內(nèi)最好保持黑暗，從頸部觀察到的光亮度要明顯，否則可能不在氣管內(nèi)。

2.2.2.6 喉罩（1aryngeal mask airway，LMA）放置LMA可不需肌松，不用喉鏡，對(duì)心血管的影響小，不會(huì)造成聲門(mén)、氣管內(nèi)損傷，緊急狀態(tài)下應(yīng)用有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)將其列為“無(wú)法通氣、無(wú)法插管”困難氣道的急救方法，而且使用插管型喉罩還可經(jīng)喉罩完成氣管插管。

2.2.2.7 氣管切開(kāi)包。

2.3 麻醉配合 （1）多功能監(jiān)測(cè)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度（SpO₂）。（2）困難氣管插管最安全可靠的方法是施行清醒插管，首先準(zhǔn)備工作要充分，包括患者心理護(hù)理、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣道表面麻醉、按醫(yī)囑予以抑制呼吸道分泌藥物及適量的鎮(zhèn)靜藥。（3）協(xié)助靜脈麻醉誘導(dǎo)：按醫(yī)囑予以異丙酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg、羅庫(kù)溴胺0.6～1.0 mg/kg靜脈推注。

2.4 插管的配合

2.4.1 術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管，應(yīng)充分準(zhǔn)備，密切配合醫(yī)生慎重選擇插管方案，應(yīng)避免使用同一種方法反復(fù)插管，會(huì)厭卷曲或過(guò)于寬大不能用鏡片挑起時(shí)，協(xié)助醫(yī)生用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時(shí)將喉鏡上提或輕微移動(dòng)，可能會(huì)顯露出部分聲門(mén)。

2.4.2 盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，滴入麻黃素收縮鼻腔，操作應(yīng)輕柔，依據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣流聲的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管尖端與聲門(mén)的位置和距離。對(duì)于喉頭顯露困難的插管患者，在用喉鏡明視會(huì)厭后，協(xié)助醫(yī)生將導(dǎo)管尖端置于會(huì)厭下，向上、向前盲探聲門(mén)插管，待氣流聲出現(xiàn)（完全肌松患者用輕壓胸廓法聽(tīng)氣流聲），即可推送導(dǎo)管滑入聲門(mén)；如推送導(dǎo)管過(guò)程中遇到阻力，則向左輕轉(zhuǎn)導(dǎo)管，多可使導(dǎo)管順利滑入聲門(mén)。

2.4.3 麻醉快誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難插管時(shí)，應(yīng)首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。（1）插入喉罩；（2）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺施行氣管內(nèi)噴射通氣；（3）外科手術(shù)建立氣道（包括環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)）。

2.4.4 纖維支氣管鏡插管的配合。（1）根據(jù)患者年齡、身高，選擇合適氣管導(dǎo)管型號(hào)，待麻醉穩(wěn)定后進(jìn)行氣管插管。（2）根據(jù)患者的自身身體狀況，取平臥或稍側(cè)臥位，肩部墊高，使氣道拉直，以便纖維支氣管鏡順利通過(guò)。（3）使用開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，注意在進(jìn)行操作前，在患者一側(cè)磨牙間放置一個(gè)牙墊，以防患者咬壞纖維支氣管鏡。將適當(dāng)型號(hào)的氣管套管套在纖維支氣管鏡鏡身外周上半部分，纖維支氣管鏡前端抹少許消毒液狀石蠟，以減輕插管時(shí)纖維支氣管鏡對(duì)呼吸道黏膜的摩擦。操作者手持帶有氣管套管的纖維支氣管鏡，經(jīng)由口腔在纖維支氣管鏡直視下先將氣管鏡送過(guò)聲門(mén)下22～26 cm直插至氣管。插管前吸入純氧5 min。協(xié)助醫(yī)生操作，同時(shí)嚴(yán)密觀察P、BP、SpO₂及患者意識(shí)，如出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、呼吸急促、脈搏增快、SpO₂<80%，暫停操作，應(yīng)用面罩加壓給氧，調(diào)節(jié)氧濃度100%，待SpO₂上升到98%以上再繼續(xù)進(jìn)行操作。確定纖維支氣管在氣管插管所需要的位置后迅速沿纖維支氣管鏡送氣管插管至氣管，以盡量減少患者的缺氧時(shí)間，觀察無(wú)誤后將導(dǎo)管氣囊充氣，退出纖維支氣管鏡，固定氣管插管，連接麻醉機(jī)。觀察患者胸廓起伏，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。

2 結(jié)果

本組37例患者均成功插入普通氣管導(dǎo)管，1例插入一次性喉罩。25例一次插管成功，11例經(jīng)2～5次插管成功，1例插管6次成功；普通喉鏡插管成功4例，可視喉鏡插管成功11例，纖維支氣管鏡插管成功20例，盲探氣管插管成功3例；29例使用一種插管方法，6例使用兩種方法，2例使用三種以上方法插管成功。術(shù)前預(yù)計(jì)插管困難33例，實(shí)際插管困難5例；6例患者插管時(shí)間>10 min，多次操作；4例發(fā)生口咽部黏膜的損傷。

3 討論

氣管插管困難的發(fā)生率約1%～4%，其中96%以上的困難氣道可以通過(guò)術(shù)前檢查得以發(fā)現(xiàn)^［4］。術(shù)前插管困難的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括氣道病史、麻醉插管史及體格檢查（張口度<3 cm，寰枕關(guān)節(jié)伸展<30°，Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)和甲頦間距<6.5 cm等）。本資料中2例術(shù)前未估計(jì)到困難插管患者，插管時(shí)發(fā)現(xiàn)屬氣道困難，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，3例患者因張口困難，口內(nèi)腫瘤過(guò)大阻擋聲門(mén)，經(jīng)用可視喉鏡暴露聲門(mén)插管成功。切忌草率地盲目強(qiáng)行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，增加繼續(xù)插管的困難，插管者應(yīng)根據(jù)具體情況作相應(yīng)調(diào)整處理后進(jìn)行試插。反復(fù)插管可能會(huì)造成喉頭水腫出血，甚至導(dǎo)致面罩通氣困難。

盲探氣管插管法操作簡(jiǎn)單，但盲目性大，成功率低，不少患者可因?qū)Ч芑胧车蓝斐刹骞苁。矣捎谛璺磸?fù)聽(tīng)呼吸音進(jìn)行探插，故2次以上操作病例數(shù)增多，操作時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。反復(fù)操作后還易造成上呼吸道損傷出血、咽喉不適等并發(fā)癥。

本研究中多數(shù)困難氣道經(jīng)可視喉鏡一次插管成功。纖維支氣管鏡插管是國(guó)際上公認(rèn)最有效的解決氣道困難的插管技術(shù)之一，運(yùn)用先進(jìn)的光纖技術(shù)，在直視下進(jìn)行插管，可以精確定位，其準(zhǔn)確性高、損傷小，對(duì)患者的刺激遠(yuǎn)較直接喉鏡為小。但儀器光束易折損、插管成功率受操作者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的影響等，在會(huì)厭塌陷、過(guò)長(zhǎng)過(guò)大和頸椎嚴(yán)重畸形及口咽部腫瘤患者中，可因鏡桿或?qū)Ч苋肼曢T(mén)受阻等原因?qū)е虏骞苁。瑧?yīng)用者需積累一定的經(jīng)驗(yàn)^［5］，使用該技術(shù)插管時(shí)結(jié)合應(yīng)用一些其他的插管技術(shù)，如：逆行引導(dǎo)、放置喉罩等，將更為有效^［6］。

綜上所述，對(duì)于氣管插管困難患者，麻醉護(hù)士時(shí)刻準(zhǔn)備有齊全的通氣設(shè)備、垂手可得的各種急救藥品及困難氣管插管的常備器械，積極配合麻醉醫(yī)生才是避免插管意外發(fā)生、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)的保障。

參考文獻(xiàn)

［1］ 呂嬌陽(yáng).麻醉中困難氣管插管的處理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，10（1）：1948.

［2］ 陶蕓生，吳向南.困難氣管插管的麻醉處理.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（28）：145-146.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：928-931.

［4］ 康亞梅.綜合評(píng)估法用于困難插管的預(yù)測(cè).臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（1）：43.

［5］ 姜虹，朱也森，張志愿.四種插管技術(shù)解決氣道困難的比較研究.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2003，1（1）：25-28.

［6］ 安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉技術(shù).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:376-377.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：郎威）