替羅非班對ST段抬高急性心肌梗死患者急診PCI的療效觀察

作者單位：453002 河南省新鄉市第二人民醫院

通訊作者：張學軍

【摘要】 目的 評價GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）中的效果。方法 46例急診入院STEMI行PCI患者，分為實驗組（替羅非班+PCI）24例和對照組（直接PCI）22例。觀察2組住院期間主要心血管事件（MACE）包括死亡、新近心肌梗死和頑固缺血狀態、術后左心室射血分數（LVEF）及不良反應（出血、血小板減少）。結果 實驗組住院期間主要心血管事件（MACE）發生率低于對照組，術后LVEF高于對照組；2組均未發生嚴重出血并發癥（包括大量出血和顱內出血）；出血事件發生率實驗組較對照組有增高的趨勢。結論 血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班聯合PCI可成為STEMI患者急診PCI安全和有效的再灌注手段。

【關鍵詞】 替羅非班； ST段抬高急性心肌梗死； 經皮冠狀動脈介入治療

急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的重要再灌注治療方法。但是對富含血栓的冠狀動脈行介入操作必然會增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能性。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以提供最有效的抗血小板作用，將會減少血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞，有助于真正恢復冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注，降低PCI術后心血管事件的發生率，改善患者的近期和遠期預后。本研究通過隨機對比分析，探討急性STEMI患者急診PCI時應用替羅非班（商品名欣維寧）的安全性及能否進一步改善急診PCI療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選2006年6月～2010年12月急診入院的STEMI患者46例，分為實驗組（替羅非班+PCI）24例，對照組（直接PCI）22例，收集所有病例的臨床和冠狀動脈造影資料，進行回顧性分析。2組一般臨床資料比較差異無統計學意義。

1.2 入選標準 持續胸痛＞30 min，含硝酸甘油片不緩解，心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯≥0.1 mV，胸前導聯V₁～V₆≥0.2 mV新發生或懷疑發生的左束支傳導阻滯，心肌酶譜CK-MB 2倍以上，肌鈣蛋白T陽性，發?。?2 h。

1.3 排除標準 已知出血傾向者，有出血性腦血管病意外或6個月內有缺血性腦血管意外史者，有主動脈夾層者，有藥物過敏及有抗凝禁忌證者。

1.4 治療方法 2組術前均嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，實驗組術前給予負荷量（10 μg/kg）鹽酸替羅非班（商品名欣維寧），3 min內靜脈推注，年齡>70歲或腎功能不全者首次負荷量減半，繼而以0.15 μg/（kg·min），微量泵持續泵入24～36 h?；颊呓浶碾妶D、酶學確診，常規術前用藥后，急送導管室經橈動脈徑路行冠狀動脈造影，伴有Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重心動過緩者，術前安置臨時起搏器。對于梗死相關動脈閉塞或狹窄病變行急診PCI術。術后均轉入CCU病房監護治療，腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d口服，低分子肝素皮下注射，1次/12 h或其他抗心肌缺血治療。

1.5 住院期間主要心血管事件（MACE） （1）任何原因的死亡；（2）新近心肌梗死，再發胸痛≥30 min，伴有新的ST-T改變，持續時間≥24 h，或新的Q波（≥2個導聯，＞0.03 s）、血清肌酸激酶（CK）≥正常上限2倍；（3）頑固缺血狀態伴ST-T缺血改變（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。

1.6 不良反應（出血、血小板減少） 根據出血程度分級標準：（1）大量出血：包括大出血和顱內出血，明顯出血使血紅蛋白降低≥50 g/L或紅細胞壓積降低≥15%；（2）少量出血：自發血尿、嘔血，可察覺出血，血紅蛋白降低≥30 g/L或紅細胞壓積降低≥10%，未察覺出血，血紅蛋白降低在40～50 g/L，或紅細胞壓積降低12%～15%；（3）不明顯出血：血液丟失未達以上標準。血小板減少定義為血小板計數≤60×10⁹/L。

1.7 術后心功能恢復情況評定 術后5～7 d做超聲心動圖評價左心室功能，包括左心室舒張末壓、LVEF、左心室室壁運動得分指數。

1.8 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件包進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料應用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者在平均年齡、血壓、心率及危險因素構成比例、梗死相關血管部分及病變支數等方面差異無統計學意義。2組患者再灌注治療的效果和安全性見表1。

表1 2組患者再灌注治療的效果和安全性

2組患者干預時間接近，實驗組住院期間MACE發生率低于對照組（分別為4.17%和13.64%）。兩組術后LVEF分別為（58.82±7.26）%和（51.68±6.82）%，TIMI Ⅲ級血流所占比例分別為95.8%和86.4%，實驗組LVEF和TIMI Ⅲ級血流TIMI Ⅲ級血流所占比例均高于對照組。

2組均未發生大量出血和腦出血現象，未引起血紅蛋白的下降。2組未發生血小板減少癥，雖然2組用藥后血小板較前有所減少，但仍在正常范圍內，無臨床意義。見表2。

表2 患者臨床檢測指標

實驗組出血事件3例，其中口腔黏膜出血2例，牙齦出血1例，未作特殊處理；對照組出血事件1例，系穿刺點出血，經延長壓迫時間加壓包扎后好轉。2組出血事件發生率分別為12.5%和4.54%，實驗組出血不良反應較對照組高。

3 討論

目前急診PCI是STEMI治療的主要方法，可盡早、迅速、持久的恢復IRA的前向血流，挽救瀕死心肌，保護和恢復受損的左心室功能，維持心臟電生理的穩定，減少左心室重構，顯著改善患者的近期和遠期預后。國外ADMIRAL、CADILLAC等實驗證明，早期應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，改善STEMI患者IRA的TIMI血流，有效降低冠狀動脈介入治療主要終點事件的發生率^［1，2］。鹽酸替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，起作用環節在血小板聚集的最后共同通路：通過RGD（精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸）序列占據血小板GPⅡb/Ⅲa受體的交連位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關因子介導的血小板聚集，更徹底地抑制血小板聚集，防止血栓形成，提高PCI前TIMI血流分級，改善微血管灌注，使急診PCI更安全^［3］。本組研究表明，與對照組相比，實驗組住院期間MACE發生率低，術后LVEF值增加，可能因樣本量少使差異無統計學意義。此結果提示，鹽酸替羅非班可降低STEMI急診PCI術后不良心血管事件的發生率，PCI后IRA最終獲得更好的TIMI Ⅲ級血流，殘余狹窄較輕，心肌灌注更好，心功能恢復滿意。

國外研究鹽酸替羅非班的主要副作用是出血和血小板減少，其血小板減少發生率低，大多是可逆的^［4］。本研究組46例中，實驗組出血事件發生率較對照組高，雖差異無統計學意義，但提示鹽酸替羅非班與肝素、阿司匹林、氯呲格雷等藥合用，可使出血危險性增加，此結果與文獻報道^［4］基本一致。2組未發生大量出血、腦出血和血小板減少現象，未進行輸血治療。

本實驗表明，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班是一種有效的抗血小板藥物，其聯合PCI可成為STEMI患者急診PCI安全和有效的再灌注手段。

參考文獻

［1］ Montalescot G，barragan P，Wittenbery O，et al.For the ADMIRAL investigators platelet glycopretion Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Eng J Med ，2001，21:1895-1903.

［2］ Stone Gw，Grines cl，Cox DA，et al.A prospective，randomized trail comparing primary balloon angioplasty with or without abciximab in acute myocardial infarction-primary endpoint analysis from the CADILLAC trial.Circulation，2000，102（supp120）:664.

［3］ 唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經皮冠脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學雜志，2006，14（2）：97-99.

［4］ The PRISM-PLUS study investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina andnon-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med，1998，338:1488-1497.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：郎威）