100例高血壓腦出血的外科治療

作者單位：272000 山東省濟寧市第二人民醫院

通訊作者：申海鳴

【摘要】 目的 提高高血壓腦出血的外科手術療效。方法 回顧性分析100例高血壓腦出血患者的臨床資料，不同的患者采用不同的手術治療方案。結果 根據患者不同情況，采用不同的外科手術方法治療100例患者，最終的療效滿意。結論 早期合理選擇手術方案，積極預防并發癥，注意術后康復訓練，可以明顯提高患者的生存率，并改善患者的日后的生活質量。

【關鍵詞】 外科治療； 高血壓腦出血

高血壓腦出血是臨床常見的外科急癥，病死率居腦出血性疾病的首位，常引起腦水腫、顱內壓增高、腦疝等嚴重并發癥。并在短時間內可形成占位效應的血腫，是致殘、致死的主要原因，手術清除血腫是治療高血壓性腦出血的根本^［1］。筆者對2009年6月～2011年1月收集的100例高血壓腦出血患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年1月筆者所在醫院收治的100例高血壓性腦出血患者，其中男56例，占56%，女44例，占44%。年齡45～79歲，平均62歲。出血量30～100 ml，出血部位：基底節44例，丘腦26例，小腦17例，腦室13例，GCS評分15～13分12例，12～9分48例，8～6分28例，5～3分12例，所有患者均征得家屬同意后進行外科治療。

1.2 臨床表現 有高血壓病史，高血壓的三期病理變化，起病急，生命體征平穩，并伴有不同程度的意識障礙和神經功能障礙和顱內高壓的表現，發病后癥狀體征進行性的加重。

1.3 方法 （1）小骨窗開顱微創血腫清除術65例，術后注意止血；（2）骨瓣開顱微創血腫清除術25例。常規骨瓣開顱，操作基本同小骨窗開顱微創血腫清除術；（3）單純側腦室穿刺引流術10例，引流管放置血腫中央抽取，殘留部分用尿激酶溶解引流。

2 結果

2.1 手術結果 100例患者中，小骨窗開顱血腫清除65例，治愈55例，死亡8例，病死率12%；骨瓣開顱血腫清除術25例，治愈23例，死亡2例，病死率8%；單純側腦室穿刺引流術10例，治愈9例，死亡1例，病死率為10%。

2.2 按日常生活能力（ADL）對存活患者進行分級。其中Ⅰ級27例，Ⅱ級30例，Ⅲ級24例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例，11例死于并發癥。

3 術后事項

3.1 術后常規檢測血壓 控制血壓、顱內壓及腦灌注壓，監測術后平均脈壓低于110 mm Hg，并于術后連續常規動態監測，及時查看病情變化，以便于采取緊急措施。對腦部實施監護，保護腦細胞，保護腦部功能。

3.2 預防并發癥 預防高血糖、中樞性高熱、應激性潰瘍、水電解質紊亂、急性腎功能不全、肺部感染等并發癥，注重術后監護，積極防止和應對并發癥。其中最主要的為控制好血壓和血糖，這是治療成功的保證。

3.3 康復治療 高壓氧治療可以有效減輕腦水腫、保護腦細胞，恢復患者的神志情況。對于神經功能有康復希望的患者應遵循早期、適度、適量等運動原則，積極引導患者進行被動和主動運動，同時也可減輕患者并發癥，如壓瘡、骨質疏松等。以盡早適應角色變化，早日康復，進入社會。患者出院后遵醫囑堅持服用有效的降壓藥物，經常檢測血壓情況，將血壓控制于理想的水平。保持良好的情緒狀態和生活習慣。

3.4 昏迷患者的處理 高血壓腦出血量越多，對腦組織的壓迫越大，患者意識障礙情況越嚴重，因此為防止患者的病情（昏迷）加重，早期清除血腫是必需的。另外為提高意識障礙患者的免疫力，應盡早進行鼻飼，保證蛋白、氨基酸等營養的攝入，提高患者的抵抗力。體溫高者，積極對癥處理，保護腦細胞。嚴密監護患者的生命體征，積極處理。

3.5 防止腦疝 降低顱內高壓，嚴防高血壓引起的腦疝，嚴密觀察病情，保護腦細胞，保護腦部組織。

4 討論

高血壓腦出血病情急、并發癥也較嚴重，治療的根本在于清除血腫，解除腦部壓迫，使腦部組織受壓組織及早恢復。所以手術應選擇在出血6 h內進行或待病情穩定之后進行延期手術。外科手術治療的主要目的在于徹底清除血腫，解除機械壓迫，改善腦部循環，避免腦組織缺血、缺氧、壞死，以至不可逆的功能障礙 ^［2］。

根據不同部位以及出血量的多少采取不同的手術方式尤為重要。（1）開顱血腫清除術，可以在直視下徹底清除腦部血腫立即減壓。（2）微創顱內血腫清除術，是一種安全可靠的外科治療，適用于各種部位的腦部出血，更適用于不能耐受開顱手術的患者。（3）單純腦室外引流術，適用于原發性和繼發性出血患者，其作用在于引流清除積血，可加用尿激酶，加快清除積血^［3］。在采取手術治療時，根據不同情況，選擇不同的手術方式。

總之，外科手術治療腦出血具有效果好、療程短、致殘率及致死率低等優點，手術應遵循樹立整體觀念，個體化綜合治療，早期合理選擇手術方案^［4］，及早清除血腫，積極預防并發癥，術后早期康復治療的原則?？偨Y不同患者的不同情況，結合外科手術治療方案，可以及早解除腦出血的占位性效應，保護腦功能^［5］，同時也要注重術后患者的康復治療，應及時有效地開展。

參考文獻

［1］ Endo H， Fujimura M， Niizuma K，et al.Efficacy of revascularization surgery for moyamoya syndrome associated with Graves' disease.Neurol Med Chir （Tokyo），2010，50（11）：977-983.

［2］ Nissen P， Frederiksen HJ， Secher NH.Intraoperative hemodynamic monitoring during liver transplantation: goals and devices.Minerva Gastroenterol Dietol，2010，56（3）:261-277.

［3］ 黃如訓.原發性腦出血的分型分期治療.中國現代神經疾病雜志，2005，5（2）：65-68.

［4］ 劉續磊，張蘊增.正常壓力性腦積水的外科治療.實用臨床醫學，2007，3：65-68.

［5］ Inamasu J， Kuramae T， Nakatsukasa M.Glioblastoma masquerading as a hypertensive putaminal hemorrhage: a diagnostic pitfall.Neurol Med Chir （Tokyo），2009，49（9）:427.

（收稿日期：2011-05-13）

（本文編輯：郎威）