羊膜移植術(shù)治療中重度眼化學(xué)性燒傷的護(hù)理

作者單位：457000 河南省濮陽(yáng)市眼科醫(yī)院

通訊作者：管利平

【摘要】 目的 觀察早期清創(chuàng)聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療中重度眼化學(xué)性燒傷的治療及護(hù)理效果。方法 針對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題、潛在感染、瞼球粘連等，采取有效的護(hù)理措施。結(jié)果 除了有兩眼由于羊膜的溶解和脫落需進(jìn)行二次手術(shù)外，其他隨訪半年無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，羊膜呈半透明狀、角膜中央較術(shù)前透明，周邊部血管化明顯。結(jié)論 及時(shí)有效的護(hù)理措施為治療做好了鋪墊，加上利用羊膜抗炎、抗粘連的生物特性，及早地進(jìn)行羊膜移植術(shù)，最大程度地避免中重?zé)齻蠼悄儭⒉€球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，為今后的進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 燒傷； 羊膜移植； 護(hù)理

眼化學(xué)性燒傷是指酸、堿或其他有刺激性的化學(xué)性物質(zhì)濺入眼內(nèi)引起的損傷，其損傷程度和預(yù)后取決于化學(xué)性物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、滲透力以及與其眼部接觸時(shí)間。眼化學(xué)性燒傷是一種致盲率很高的眼表疾病，因此對(duì)燒傷的早期治療和護(hù)理尤為重要，可有效地減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)羊膜的臨床應(yīng)用得到了肯定，羊膜具有促進(jìn)上皮愈合和抑制瘢痕形成的作用^［1］。應(yīng)用羊膜移植術(shù)治療眼表燒傷所致的角膜損傷可促進(jìn)部分遭受可逆性損傷的組織盡快修復(fù)，特別是可使角膜干細(xì)胞受傷后繼發(fā)炎癥導(dǎo)致的組織自溶、纖維血管化惡性循環(huán)的繼續(xù)損壞，在羊膜特有的生物營(yíng)養(yǎng)支持下，通過(guò)自身健康組織的修復(fù)獲得眼表重新上皮化，減少新生血管的生成，阻止并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)實(shí)施羊膜移植術(shù)，最大程度地避免了中重度眼化學(xué)性燒傷后角膜潰瘍、瞼球粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，為今后增視性眼表手術(shù)奠定基礎(chǔ)^［2］。筆者所在科于2007年8月～2009年12月對(duì)30例（31眼）眼化學(xué)性燒傷的患者實(shí)施羊膜移植術(shù)，取得了比傳統(tǒng)治療方法更好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例（31眼）中，男28例（29眼），女2例（2眼），年齡12～48歲，平均34歲。單眼29例，雙眼1例；其中酸燒傷9例（9眼），堿燒傷19例（20眼），熱燒傷2例（2眼）。傷后就診時(shí)間最早是傷后1 h，最晚是傷后2 d。術(shù)前視力為光感者11眼，眼前手動(dòng)或指數(shù)者18眼，1例視力為0.04。燒傷程度按全國(guó)眼外傷職業(yè)性眼病學(xué)組通過(guò)的分度標(biāo)準(zhǔn)^［3］：Ⅱ度燒傷6例（6眼），Ⅲ度燒傷20例（21眼），Ⅳ度燒傷4例（4眼）。分別于傷后1～3 d實(shí)施羊膜移植術(shù)，隨訪一年。

1.2 手術(shù)方法 在顯微鏡下首先對(duì)受損的角膜進(jìn)行清創(chuàng)處理，將缺血壞死的結(jié)膜組織、蒼白的角膜上皮徹底地清理干凈，周邊到有血液供應(yīng)的結(jié)膜。將羊膜上皮面向平鋪于角膜和清創(chuàng)后暴露的鞏膜上，基底膜緊貼角膜、鞏膜，用10-0的顯微縫線將羊膜移植片縫合固定于鞏膜淺層。縫合時(shí)注意羊膜平整與創(chuàng)面緊密貼附。術(shù)畢球結(jié)膜下注射抗生素注射液，結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼藥膏包扎。術(shù)后48 h打開(kāi)點(diǎn)眼。

2 結(jié)果

術(shù)后羊膜呈半透明狀，輕度水腫，隨后逐漸變薄、透明。

有兩眼出現(xiàn)羊膜溶解、脫落，進(jìn)行兩次羊膜移植術(shù)。其他隨訪6個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，羊膜呈半透明，角膜中央較術(shù)前透明，周邊部血管化明顯。術(shù)后視力均有不同程度的提高，>0.1者占100%，0.1～0.3者占60%。26眼手術(shù)后3周內(nèi)角膜水腫明顯好轉(zhuǎn)，羊膜于角膜貼附良好，角膜呈半透明，5眼出現(xiàn)角膜燒傷區(qū)白斑，周邊角膜透明。一例術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)瞼球粘連（下穹隆1/2）現(xiàn)象，手術(shù)進(jìn)行分離后并再次進(jìn)行羊膜移植術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 急救護(hù)理措施 患者中除5例由外院轉(zhuǎn)入，其余均是急診入院。一旦發(fā)生化學(xué)性燒傷，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒急救，現(xiàn)場(chǎng)沖洗急救是最重要的。到醫(yī)院后應(yīng)用大量生理鹽水充分沖洗，液量不少于2000 ml。沖洗時(shí)一定要注意上、下穹隆部結(jié)膜內(nèi)有無(wú)化學(xué)性物質(zhì)殘留，如有應(yīng)于裂隙燈下仔細(xì)檢查。用棉簽輕輕拭去以減少刺激癥狀，利于創(chuàng)面的修復(fù)并除去壞死組織。眼部刺激癥狀明顯、睜眼困難者，應(yīng)先用表面麻醉劑后再行沖洗。已知化學(xué)性物質(zhì)的性質(zhì)時(shí)，用拮抗劑沖洗以中和化學(xué)性物質(zhì)對(duì)眼部的病理性損害。

3.2 心理護(hù)理

3.2.1 眼外傷屬于意外性傷害，發(fā)病突然，患者無(wú)心理防備，又擔(dān)心傷眼會(huì)失明、毀容或者是擔(dān)心術(shù)后效果不好，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，甚至出現(xiàn)自卑心理。故護(hù)士在護(hù)理時(shí)應(yīng)主動(dòng)、熱情并認(rèn)真傾聽(tīng)患者的傾訴，加強(qiáng)護(hù)患溝通。幫助并鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.2 對(duì)雙眼燒傷的患者應(yīng)及時(shí)給予心理支持，適當(dāng)?shù)摹皳嵊|”具有移情和安慰的作用，在患者沮喪、不知所措時(shí)，及時(shí)通過(guò)握手或者撫觸患者的雙手、拍拍肩膀，都可以使患者減少挫折心理，使其感到親切而產(chǎn)生依賴(lài)感，從而改善護(hù)患關(guān)系，不同程度地減輕患者的焦慮心理^［4］。

3.2.3 積極的健康教育有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，使患者勇敢的面對(duì)疾病，作出正確的選擇，從而從容地配合治療及護(hù)理工作^［5］。

3.2.4 術(shù)前患者的心理壓力較大，有研究顯示患者對(duì)部分視力損失的心理調(diào)節(jié)能力反而要弱于盲者的心理調(diào)整^［6］。行手術(shù)者均有不同程度的自卑心理，對(duì)手術(shù)期望值過(guò)高，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥思慮較多，擔(dān)心手術(shù)不成功，心理負(fù)擔(dān)重。護(hù)理人員對(duì)患者及家屬應(yīng)表示同情并勸慰他們理智面對(duì)現(xiàn)實(shí)，根據(jù)其具體情況（文化程度）介紹手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，告知術(shù)中配合的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，使患者能充分了解情況，減少焦慮及自卑心理，樹(shù)立信心，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，積極配合手術(shù)。

3.3 術(shù)前護(hù)理

3.3.1 術(shù)前做好訪視工作，認(rèn)真交代患者注意休息，避免感冒。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的檢查，并協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生。

3.3.2 燒傷患者主要表現(xiàn)為眼瞼水腫、畏光、流淚、異物感及疼痛、分泌物較多、視力減退。皮膚有傷口時(shí)應(yīng)注意給予合理的治療，預(yù)防皮膚感染的發(fā)生。護(hù)理及治療時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免給患者造成不必要的損傷。疼痛時(shí)給予安慰，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。密切觀察病情的發(fā)展變化，有無(wú)感染及角膜穿孔、潰瘍等。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 局部護(hù)理 術(shù)后加壓包扎48 h，密切觀察術(shù)眼敷料包扎有無(wú)脫落、移位，有無(wú)滲血、滲液，如有敷料滲濕，及時(shí)給予更換。打開(kāi)包扎后給予貝復(fù)舒、愛(ài)麗滴眼液點(diǎn)眼，并給予氧氟沙星眼膏促進(jìn)上皮生長(zhǎng)、預(yù)防感染。必要時(shí)用1%阿托品散瞳，防止虹膜后粘連。為防止瞼球粘連可以每天使用玻璃棒涂抹眼藥膏進(jìn)行分離結(jié)膜囊。

3.4.2 病情觀察 臨床觀察主要包括：羊膜透明度、貼附情況，有無(wú)脫落、溶解，視力、角膜水腫及透明度，角膜上皮的愈合情況，角膜新生血管以及瞼球粘連等眼表情況。護(hù)理時(shí)，要觀察患眼局部滲出物、分泌物的性質(zhì)及量。點(diǎn)眼時(shí)動(dòng)作輕柔，囑咐患者勿揉眼。有異常及時(shí)通知醫(yī)生作出正確處理，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。若出現(xiàn)少量積血和積液可自行吸收，積血量多時(shí)應(yīng)用止血藥物，積液量多時(shí)可用繃帶加壓包扎2～3 d，同時(shí)要觀察羊膜的色澤、有無(wú)脫落及早期溶解，羊膜早期溶解時(shí)及時(shí)行第2次手術(shù)。

3.4.3 飲食指導(dǎo) 可正常進(jìn)食，但不可進(jìn)食過(guò)硬的食物，多食用蔬菜、水果及富含粗纖維的食物，保持大便的通暢。戒煙酒，少食辛辣刺激性食物，多食富含蛋白的飲食有利于傷口的愈合。

3.4.4 加強(qiáng)生活護(hù)理 術(shù)后及時(shí)給予生活上的支持和幫助，囑咐患者安靜臥床休息和避免碰傷術(shù)眼。加強(qiáng)護(hù)理安全以減少不必要的損傷，以免增加患者的心理壓力。

3.4.5 健康教育 眼部化學(xué)性燒傷者大多數(shù)從事職業(yè)以工廠、企業(yè)工人居多，并且年輕人占多數(shù)。因此做好預(yù)防工作十分重要，要加強(qiáng)自身安全的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)遵守安全操作規(guī)程，在車(chē)間工作室內(nèi)設(shè)置固定的急救設(shè)備，并對(duì)職工進(jìn)行有關(guān)急救方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育，掌握自救互救的方法。受傷后要就地用潔凈水徹底地沖洗后即到就近醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查及治療。

3.4.6 出院指導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)試，使其克服心理障礙。按要求復(fù)診，若出現(xiàn)眼部分泌物增多或視力下降等異常情況，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，以免貽誤病情。注意保持眼部清潔，教會(huì)患者正確的點(diǎn)眼方法，勿揉眼。點(diǎn)眼時(shí)，不要將羊膜組織當(dāng)成是分泌物，用力擦拭導(dǎo)致羊膜的脫落。

4 討論

化學(xué)性眼外傷可引起眼球不同程度的損傷，甚至眼球毀壞，是一種致盲率較高的眼表疾病，如果處理不及時(shí)或不得當(dāng)、護(hù)理措施不到位，很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者入院后就應(yīng)針對(duì)不同的患者可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題及潛在的并發(fā)癥如感染、術(shù)后瞼球粘連、第2次手術(shù)等采取有效的護(hù)理措施，配合醫(yī)生做好治療護(hù)理工作，及早進(jìn)行羊膜移植術(shù)。有觀點(diǎn)認(rèn)為在傷后早期、特別是7 d內(nèi)進(jìn)行羊膜移植可以明顯阻止和減少并發(fā)癥的發(fā)生^［7］。采用羊膜移植術(shù)治療眼化學(xué)性燒傷并配合有針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)于重建眼表、減輕燒傷后期并發(fā)癥的發(fā)生是一種有效的治療方法。

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（收稿日期：2011-05-10）

（本文編輯：郎威）