關節鏡下“二步法”定位六股異體肌腱重建前交叉韌帶

作者單位：834000 新疆克拉瑪依市中心醫院

通訊作者：李建明

【摘要】 目的 觀察前交叉韌帶（ACL）損傷后應用同種異體肌腱重建ACL后的臨床療效。方法 對2007年3月～2010年7月89例采用同種六股異體肌腱，術中應用“二步法”定位重建前交叉韌帶的病例進行回顧分析。結果 平均隨訪1.3年，所有患者關節活動度正常，無撞擊綜合征發生，查體前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性。按Lysholm評分，術前為（54.3±7.2）分，術后為（90.2±3.5）分。結論 關節鏡下“二步法”定位，六股異體肌腱重建前交叉韌帶的方法定位準確，操作簡便，手術創傷小，術后膝關節穩定，不易松動，取得滿意療效。

【關鍵詞】 同種異體肌腱； 前交叉韌帶； 移植

關節鏡下前交叉韌帶重建已經成為治療前交叉韌帶損傷的標準模式，但移植物、移植物定位點的選擇一直爭論不休。同種異體腘繩肌腱材料對患者損傷小，不受取材限制，已經被越來越多的醫生接受。2007年3月～2010年7月本院應用關節鏡下二步法定位股骨端隧道，六股異體腘繩肌腱重建前交叉韌帶47例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男62 例，27 例，年齡17～49歲，平均34.4歲，受傷時間2 d～3年，平均22 d，運動損傷 53 例，車禍17例，其他19例。合并半月板損傷33 例，術前所有患者均經MR確診，術前Lysholm評分（54.3±7.2）分。

1.2 手術方法 患者仰臥位，足部蹬踏于一圓柱形阻擋物，膝關節90°直立。手術采取腰硬聯合麻醉，麻醉生效后再次檢查前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗進一步確認前交叉韌帶損傷。于髕前下內外側各做0.6 cm切口，依次探查關節腔內各結構。明確前交叉韌帶損傷后，助手挑選3根同種異體腘繩肌腱，編織縫合為一直徑8～10 mm的異體韌帶備用。如合并半月板損傷，依據損傷情況行縫合或成形術。修整損傷之關節軟骨使平整。先定位股骨端止點，于屈膝90°位，前內側切口置入股骨端導向器，在導向器引導下，10點半（右）或1點半（左）方向，于股骨外髁骨皮質鉆一印跡，保持導針尖于印跡內，逐步屈曲膝關節至極度屈膝位，同時調整導針方向指向股骨髁干骺端的前外側，將導針鉆入股骨髁內，依次以空心鉆鉆股骨隧道，深度30 mm，直徑與移植物同。脛骨端以脛骨定位器引導，定位于原前交叉韌帶殘跡中心之稍后2 mm處，自脛骨嵴內側1.5 cm向關節內55°方向鉆入導針，擴隧道至相應直徑。將編織好的異體韌帶由脛骨隧道拉入關節，進入股骨隧道。股骨端以可吸收股骨內交叉釘（強生公司生產）固定，反復屈伸膝關節，確認韌帶無撞擊，保持韌帶合適張力，以可吸收擠壓螺釘擰入脛骨端隧道。沖洗關節腔，留置負壓引流，縫合切口。伸直位支具固定患肢。

1.3 術后處理 術后負壓引流24～48 h，預防性使用抗生素1～3 d，麻醉過后開始股四頭肌收縮鍛煉及直腿抬高鍛煉。1周后開始膝關節屈伸練習，4周后達到90°，6周內達到120°，8周時至正常活動范圍。術后6周開始逐步負重行走，術后3個月去除支具，恢復日常活動，術后1年內避免劇烈體育活動。

2 結果

所有患者傷口均一期愈合，未出現下肢深靜脈血栓、神經及血管損傷并發癥。1例患者術后極度恐懼疼痛，出現關節僵直，于術后5周時麻醉下行手法松解，加強功能鍛煉，關節活動恢復正常。隨訪時間6個月～3年，平均1.3年，所有患者關節活動度正常，無撞擊綜合征發生，查體前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性，Lysholm評分 （90.2±3.5）分，較術前明顯改善。

3 討論

腘繩肌腱重建前交叉韌帶的方法多種多樣。自體腘繩肌腱沒有排斥反應，創傷反應較骨-髕腱-骨明顯減少，使用范圍較多。但國人的腘繩肌腱多較細，四股肌腱通常編織后直徑僅7～8 mm，有時甚至不足7mm，使醫生進退兩難。丁晶等^［1］于2010年觀察了自體腘繩肌腱與同種異體移植物關節鏡下重建前交叉韌帶（ACL）的療效與差異，研究表明，自體腱與異體腱重建ACL后，物理檢查及功能評分均無統計學意義。王佳時等^［2］于2010年也比較了自體與異體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（ACL）的療效，認為異體材料避免了由于取腱而帶來的內旋乏力。另外，采用自體肌腱手術時間較長，容易損傷隱神經。更重要的是，采用異體組織可以避免取材不足引起的尷尬，6股肌腱直徑可以達到8～10 mm，由于直徑的增粗，強度明顯加大，避免了術后的松動。趙金忠等^［3］比較了關節鏡下四股和八股腘繩肌腱重建前交叉韌帶，得出結論是八股腘繩肌腱較采用四股腘繩肌腱雙束重建前十字韌帶能夠明顯提高膝關節穩定性。臨床上也有采用兩根自體腱加一根異體腱編織，即混合肌腱重建前交叉韌帶，但該方法同樣可能發生取腱處的感覺異常、內旋力不足等并發癥。

脛骨端定位目前一般都以原前交叉韌帶殘跡為參照，但股骨端隧道的定位方法多種多樣。通常采取的有經脛骨隧道定位和極度屈膝位經前內側切口定位。經脛骨隧道定位股骨端時，由于方向受到脛骨隧道的影響，往往無法調整方向，極易造成股骨髁后方骨皮質穿破。而極度屈膝位，經前內側切口定位則由于極度屈膝時視野不清楚，操作存在較大困難。綜合以上兩種方法，筆者總結出了“二步法”定位，即第一步，屈膝90°，前內側切口置入股骨端導向器，于10點半（右）或1點半（左）方向，以導針鉆一印跡，保持導針尖于該印跡；第二步，關節鏡監視下，逐步屈曲膝關節至極度屈膝位，調整導針方向，向股骨干骺端之前外側鉆出。以該導針為中心鉆取股骨隧道。該方法視野清楚、操作簡單，可以確保隧道的位置及方向，是一種理想的定位方法。筆者采用該方法定位，一般股骨隧道后壁均為2 mm左右，定位非常準確，無一例出現髁間窩撞擊。

總之，采用關節鏡下二步法定位，六股異體肌腱重建前交叉韌帶的方法定位準確，操作簡便，手術創傷小，術后膝關節穩定，不易松動，取得滿意療效。

參考文獻

［1］ 丁晶，陳益果，楊軍，等.自體腘繩肌腱與同種異體脛前肌腱重建前交叉韌帶的對照研究.西南國防醫藥，2010，20（9）:960-962.

［2］ 王佳時，白倫浩，王勇，等.自體與異體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶對比研究.大連醫科大學學報，2010，32（4）:422-425.

［3］ 趙金忠，何耀華，王建華，等.關節鏡下采用四股和八股腘繩肌腱雙束重建前十字韌帶的比較研究.中華骨科雜志，2006，26（6）:381-385.

（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：陳丹云）