化膿性闌尾炎并發(fā)門靜脈炎一例分析

作者單位：053000 河北省衡水市第五人民醫(yī)院

通訊作者：馮文英

【關(guān)鍵詞】 化膿性闌尾炎； 門靜脈炎

1 病例介紹

患者男性，32歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛14 h急診入院，為臍周痛6 h轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐，1 h前突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)39 ℃，輸液退熱治療后體溫降至37.3 ℃，隨即又升高伴畏寒。入院查體:T 37.3 ℃， P 100次/min，R 20次/min，BP 120/70 mm Hg。全身皮膚及鞏膜無黃染，右下腹壓痛反跳痛，輕度肌緊張，余（-）。輔助檢查：胸片：心肺膈未見異常；心電圖正常；血常規(guī)：白細(xì)胞17.63×10⁹/L，中性粒細(xì)胞98.6%；尿常規(guī)未見異常；凝血時間正常；乙肝六項：表面抗體（﹢），余（-）。入院后2 h入手術(shù)室行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾長約6 cm，明顯水腫，末端直徑1 cm，腔內(nèi)化膿，張力較高，未穿孔，順利切除闌尾，安返病房。術(shù)后9 h體溫達(dá)38.5 ℃；術(shù)后第1天陣發(fā)性寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)39.8 ℃，改用三代頭孢抗生素、抗厭氧菌藥物及退熱治療；術(shù)后第2天體溫最高達(dá)38.5 ℃，無寒戰(zhàn)，雙側(cè)鞏膜出現(xiàn)黃染，右上腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，Murphy征（-），肝區(qū)無叩擊痛。肝功能（括號內(nèi)為正常值）：谷草轉(zhuǎn)氨酶92 U/L（0～40 U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶102 U/L（0～42 U/L），堿性磷酸酶224 U/L（45～135 U/L），總膽紅素128.4 μmol/L（1.7～22.5 μmol/L），直接膽紅素97.6 μmol/L（0～7 μmol/L），間接膽紅素30.8 μmol/L（1.7～16.8 μmol/L），γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶585 U/L（1.2～2.5 U/L），A/G 1.68（1.2～2.5）；尿常規(guī)：尿膽原 ++，膽紅素 ++，余（-）。肝膽B(tài)超未見異常——肝臟形態(tài)正常，肝內(nèi)、外膽管不擴(kuò)張，肝靜脈、門靜脈（直徑1.24 cm）通暢，管壁回聲略增強(qiáng)，內(nèi)膜面粗糙；膽囊壁光滑，內(nèi)回聲均勻。診斷為化膿性闌尾炎并發(fā)門靜脈炎，加用保肝、抗凝治療，自術(shù)后第3天體溫降至正常。術(shù)后第5天鞏膜黃染減輕，復(fù)查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 U/L，堿性磷酸酶182 U/L，總膽紅素31.2 μmol/L，直接膽紅素18.4 μmol/L，間接膽紅素12.8 μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶475 U/L。術(shù)后第8天鞏膜黃染消失，肝功能谷草轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶59 U/L，堿性磷酸酶142 U/L，總膽紅素27.8 μmol/L，直接膽紅素12.7 μmol/L，間接膽紅素15.1 μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶365 U/L；血、尿常規(guī)正常。術(shù)后病理：急性化膿性闌尾炎。術(shù)后切口愈合良好，患者出院，未予隨訪。

2 討論

門靜脈炎是腹腔感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常繼發(fā)于其屬支流域內(nèi)或其鄰近結(jié)構(gòu)的感染。由于門靜脈主干無瓣膜，當(dāng)腹腔臟器發(fā)生感染時可引起門靜脈炎，其中以闌尾穿孔或膿腫最多，其次為肝膽化膿性疾病、胃腸道癌腫、前列腺膿腫、盆腔感染、肛管及痔手術(shù)后感染等^［1］。闌尾炎引起的門靜脈炎其機(jī)理是因為闌尾靜脈的特殊解剖所致。闌尾靜脈回流入腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合后，回流入門靜脈。當(dāng)闌尾炎癥嚴(yán)重，特別是壞疽及穿孔性闌尾炎的病例^［2］，闌尾膿栓脫落隨血液進(jìn)入門靜脈，引起門靜脈炎。本病雖然發(fā)病率低，但致死率高^［3］。

本病的早期診斷至關(guān)重要，闌尾炎并發(fā)門靜脈炎的診斷要點有：（1）原發(fā)病急性闌炎的表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛和反跳痛，白細(xì)胞計數(shù)升高等；（2）在急性闌尾炎發(fā)作之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，黃疸和肝腫大，肝區(qū)疼痛、叩痛等，嚴(yán)重時出現(xiàn)脾腫大和腹水；（3）查肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶增高，并通過 B超檢查，排除肝膿腫、肝腫瘤、膽囊炎、膽石癥化膿性梗阻性膽管炎和膈下膿腫等疾病；（4）現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)有助于早期診斷，腹部增強(qiáng)CT不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔感染性病灶，而且還能顯示有無門靜脈血栓形成及肝膿腫。多普勒超聲還能顯示門靜脈血流情況^［4］，表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)管壁回聲增強(qiáng)、增厚，門靜脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)膜面粗糙，腔內(nèi)可見不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)、光斑及霧狀、絮狀強(qiáng)回聲，可附著于一側(cè)或兩側(cè)管壁，血流減少或中斷。本病例患者術(shù)前即出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱；有闌尾化膿，腔內(nèi)張力較高及手術(shù)操作難免擠壓闌尾等因素；去除原發(fā)病灶后仍有寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)，且出現(xiàn)黃疸、肝功能異常、門靜脈內(nèi)膜面粗糙，故考慮為門靜脈炎。

本病治療成功的關(guān)鍵是早期綜合治療，否則可能致門靜脈栓塞甚至累及到腸系膜靜脈和脾靜脈，導(dǎo)致腸壁缺血性梗塞、肝膿腫、脾膿腫、敗血癥，甚至死亡。其治療原則：（1）首先積極有效地處理原發(fā)病灶，急診行闌尾切除術(shù)^［5］；（2）術(shù)前術(shù)后及早抗感染治療，選用針對革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物；（3）在抗生素應(yīng)用前提下可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（4）可加強(qiáng)支持治療和保肝治療。抗凝劑的應(yīng)用仍有爭議，筆者認(rèn)為在患者無明顯出血性疾病的情況下，應(yīng)用抗凝劑可以預(yù)防門靜脈血栓形成，但需注意復(fù)查凝血功能。

總之，對于急性闌尾炎尤其化膿性闌尾炎患者，手術(shù)前后都應(yīng)該密切觀察病情轉(zhuǎn)歸情況，如有手術(shù)前后寒戰(zhàn)高熱者或體溫下降后再次升高者，則應(yīng)注意有無黃疸出現(xiàn)，有無門靜脈炎和肝膿腫發(fā)生的可能，及時行血、尿常規(guī)、肝功能、B超、CT等檢查，以明確診斷并及時處理，以免錯過最佳治療時機(jī)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 葉維法，鐘振義.臨床肝膽病學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1985：971-972.

［2］ 張祖茍，武正炎.腹部手術(shù)并發(fā)癥及其處理.南京：江蘇科學(xué)技出版社，1982：241.

［3］ 秦儉，鄧漾，陳勝，等.急性闌尾炎并發(fā)門靜脈炎一例報告.外科理論與實踐，2005（02）：200.

［4］ Farin P，PaajanenH，Miettinen P.Intraoperative US diagnosis of pylephbitis （portal vein thrombosis） as a complication of appendicitis:a case report.Abdom Imaging，1997，22（4）:401-403.

［5］ 廖文張.急性闌尾炎引起門靜脈炎一例.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008， 25（2）：382-383.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：陳丹云）