幕上大面積腦梗死并腦疝的外科治療

作者單位：262600 山東省臨朐縣中醫院

通訊作者：吳金明

【摘要】 目的 探討幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝的外科治療方法。方法 對2000年1月～2010年12月采用標準大骨瓣減壓、顳肌貼敷術救治幕上大面積腦梗死伴小腦幕切跡疝的12例病例進行回顧性分析。結果 按格拉斯哥預后評分（GCS）進行療效評價，恢復良好5例（41.6%），中殘3例（25%），重殘3例（25%），死亡1例（8.4%）。結論 標準大骨瓣減壓、顳肌貼敷術是治療幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝的有效方法。

【關鍵詞】 大面積腦梗死； 小腦幕切跡疝； 標準大骨瓣減壓； 顳肌帖敷術

幕上大面積腦梗死并腦疝通常是指大腦中動脈或頸內動脈閉塞所引起的小腦幕切跡疝，一旦腦疝，單純內科保守治療難以奏效，必須實施有效的外科治療方法，方能挽救生命。自2000年1月～2010年12月，筆者采用標準大骨瓣減壓并腦組織表面顳肌貼敷術，救治幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝患者12例，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男7例，女5例。年齡45～76歲，平均58歲。手術前GCS 5分7例，GCS 6分5例。所有病例均行顱腦CT或MRI檢查。12例患者均經內科保守治療，但由于腦梗死面積大，繼發腦水腫嚴重，顱內高壓得不到有效控制，病情進行性惡化，均已出現梗死側瞳孔散大，發生小腦幕切跡疝。腦梗死發病距小腦幕切跡疝發生間隔時間36～96 h，平均54 h，小腦幕切跡疝發生后，即積極手術治療，均在全麻下行標準大骨瓣減壓、顳肌貼敷術。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，仰臥側頭位，患側在上。參照江基堯^［1］介紹標準大骨瓣開顱，手術開始于患側顴弓上、耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂結節，然后沿距矢狀縫約2 cm向前至前額部發際內。切開頭皮時，盡量保存顳淺動脈主干的完整，并盡量減少對顳肌的電灼，為術后充分形成顱內外側枝循環創造條件。骨瓣要足夠大，一般情況下，頂部距矢狀縫約3 cm顳部平顴弓，咬除并磨平蝶骨嵴。去除骨瓣大小約12 cm×12 cm。在保證腦膜中動脈完整的前提下，充分剪開硬腦膜。發現腦組織蒼白，腦搏動較差。溫生理鹽水反復沖洗，以減少血性成分對腦血管的刺激。廣泛分離松解腦血管周圍的蛛網膜，將顳肌瓣平鋪在缺血腦組織表面，周邊與硬腦膜固定，擴大修補縫合硬腦膜，放置引流管，分層縫合。

2 結果

按格拉斯哥預后評分（GCS）進行療效評價，恢復良好5例（41.6%），中殘3例（25%），重殘3例（25%），死亡1例（8.4%）。

3 討論

幕上大面積腦梗死一般是指病灶波及兩個以上腦葉或占據一側大腦半球1/2～2/3以上范圍的腦梗死，多由大腦中動脈或頸內動脈閉塞引起。幕上大面積腦梗死發生以后，腦組織缺血缺氧，首先引起細胞毒性腦水腫，繼之出現血管源性腦水腫，導致顱內壓增高，病情得不到有效控制，進一步發展即形成小腦幕切跡疝。一旦腦疝形成，單純內科保守治療難以奏效，腦干功能衰竭，難以渡過腦水腫高峰期。即使僥幸存活，生存質量極差。據文獻報道，大面積腦梗死合并腦疝發生率為15%～20%，死亡率高達80%以上，幸存者多遺留有嚴重殘疾。

多數學者認為，對于頸內動脈或大腦中動脈梗死所致的大面積腦梗死，傳統的抗凝和溶栓治療不但不適宜，更易導致梗死后出血，由于梗死區域的血管痙攣及血管屏障的破壞，病灶區域的血流可能進一步的減少，形成腦內“盜血”現象，加重腦水腫的發生和發展^［2］。大骨瓣減壓能迅速緩解顱內壓，解除腦疝，增加腦灌注，避免鄰近區域側枝循環血管受壓，阻止缺血半暗帶進一步缺血而發展成為新的腦梗死，防止更嚴重的腦水腫和更大范圍的腦壞死。手術中常常可以發現，開顱減壓后，部分缺血腦組織由蒼白色略轉紅潤，腦搏動逐漸恢復。這是單純藥物治療所難以達到的。

開顱減壓時，骨瓣去除要足夠大，研究證實，骨瓣直徑從6 cm增加到12 cm可使減壓容積從9 ml增至86 ml。故建議骨窗直徑大于10～12 cm，以達到充分減壓，減少腦組織嵌頓和繼發性腦水腦梗死發生的目的。

標準大骨開顱術是由美國加州大學洛杉磯分校醫學院神經外科主席Becker教授首先應用并報道，國內江基堯教授最先作了介紹。標準大骨瓣開顱客觀上增加了顱腔容積及大腦向側方擴張的能力，可以有效地緩解顱內高壓，及早解除小腦幕切跡疝對腦干的壓迫，最大限度地保護腦干功能，并為腦水腫提供向外擴展的空間。咬除蝶骨嵴可使側裂血管充分減壓，改善側裂血管的供血和靜脈回流，防止顱內高壓時蝶骨嵴對側裂血管的卡壓而使顱內壓進一步升高，并為血管再造提供了可能。

臨床觀察發現，顱內手術后，顳肌、硬腦膜常與腦皮層發生粘連，并有小血管溝通。鑒于此，人們提出各種腦、硬腦膜及肌肉粘連血管成形術，以增加腦皮層的側枝循環，改善腦組織的血液供應。筆者在標準大骨瓣減壓后，充分剪開硬腦膜，切除部分蛛網膜，將顳肌貼敷在缺血腦組織上，目的在于用最簡單的方法，使其建立顱內與顱外血管交通，以利于恢復期神經功能的不斷改善。

關于大面積腦梗死的手術時機和適應證的選擇，國內外看法不盡一致。Reike認為，當瞳孔已散大固定后不宜手術，腦干發生不可逆損傷，手術效果必差。Koadziolka認為在出現第一個腦干體征，即一側瞳孔散大，對光反射消失時，宜盡快進行開顱減壓術。而Delashaw則認為若神經功能損害進行性加重，不必等出現腦疝體征即可手術。目前，比較公認的手術適應證是：（1）患者經積極內科治療無效而處于腦疝早期或前期；（2）CT顯示大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5 mm，基底池受壓；（3）顱內壓（ICP）≥4 kPa（30 mm Hg）；（4）年齡≤70歲；（5）排除嚴重器官疾病^［3］。

標準大骨瓣減壓、顳肌貼敷術是大面積腦梗死并腦疝治療過程中極為重要的一個環節，其目的是保存生命，阻止梗死灶擴大，防止出現其他系統并發癥，有利于康復^［4］。但不是治療措施的全部。只有做好圍手術期的處理，積極治療原發病，防止各種并發癥的發生，及早進行合理的康復鍛煉，重視綜合治療，才能取得良好的療效。加強高危人群的監控與治療，將有助于減少大面積腦梗死的發作。

參考文獻

［1］ 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志，1998，14（6）:58.

［2］ Koh MS，Goh KY，Tung MY，et al.Is decompressive craniectomy for acute cerebral infarction of any benefit.Surg Neurol，2000，53（3）:225-230.

［3］ 劉正言，周良輔.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的現狀與進展.中國神經精神疾病雜志，2000，26（1）:190.

［4］ 史玉泉，呂傳真，周良輔.神經病學新理論與新技術.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?988:250-250.

（收稿日期：2011-05-16）

（本文編輯：郎威）